پایان نامه

 

  مقاله طراحی وب سایت املاک متن در pdf دارای 29 صفحه می باشد و دارای تنظیمات در microsoft word می باشد و آماده پرینت یا چاپ است

فایل ورد مقاله طراحی وب سایت املاک متن در pdf   کاملا فرمت بندی و تنظیم شده در استاندارد دانشگاه  و مراکز دولتی می باشد.

این پروژه توسط مرکز مرکز پروژه های دانشجویی آماده و تنظیم شده است

توجه : در صورت  مشاهده  بهم ریختگی احتمالی در متون زیر ،دلیل ان کپی کردن این مطالب از داخل فایل ورد می باشد و در فایل اصلی مقاله طراحی وب سایت املاک متن در pdf ،به هیچ وجه بهم ریختگی وجود ندارد

---

بخشی از متن مقاله طراحی وب سایت املاک متن در pdf :

وب، اینترنت، سایت و ... کمتر کسی است که امروزه با این لغات آشنا نباشد یا حداقل آنها را نشنیده باشد، مفاهیمی که تا چندی پیش تنها برای افراد محدودی جا افتاده و با معنا بود. اینترنت روز به روز در حال گسترش است و گویی وب، تارهای عنکبوتیش را به همه جای این هستی گسترانده است، اگر چه به کشور ما کمی دیر رو آورده ولی اینجا هم بسرعت در جاده توسعه قدم بر می دارد.
در کشورهای صنعتی، با وجود این پدیده، دیگر کمتر کسی است که برای خرید روزمره عازم بازار شود، کمتر کسی است که برای پیدا کردن کتاب مورد نظر خود، کلیه خیابانهای شهر را زیر پا بگذارد، یا برای جابجایی حسابهای مالی خود روانه بانک شود و هزاران هزار فعالیت دیگر که خروج افراد از منازل یا محل کار خود را از بین می برد که این خود سر منشاُ میلیاردها میلیارد صرفه جویی مالی و از همه مهمتر صرفه جویی در کالایی که قیمتی برای آن نیست، زمان .... که باز متاٌسفانه یکی از عوامل عقب ماندگی کشورهای جهان سوم از جمله کشورمان، عدم توجه به همین طلای نامرئی است.
دانشگاههای یک کشور همیشه سمبل برداشتن اولین قدمها در راه پیشرفت و توسعه می باشد در دانشگاهی که سالها علم کامپیوتر تدریس می شود، هر دانشجو در شروع ترم باید درگیر کاغذ بازی برای انتخاب واحد و ثبت نام باشد و در پایان هر ترم نیزبا صرف هزینه های مالی و تلف کردن وقت خود، راهی ساختمان دانشگاه می شود تا بتواند استاد خود را بیابد و اعتراض خود را نسبت نمره ی اعلامی به وی ابلاغ نماید و همه این تلفات مالی و زمانی هنگامی به اوج خود می رسد که بخواهد پروژه یا تکلیفی را تحویل استاد نماید.
حضور به موقع در راٌس ساعت تعیین شده برای تحویل پروژه، ساعتها انتظار برای رسیدن نوبت وی، تجمع در میان سالن مجاور کلاسهایی که در همان لحظه افراد دیگری مشغول فراگرفتن علم در آنجا می باشند و مشکلاتی از این قبیل...
چرا علیرغم گسترش ارتباطات جهانی که بواسطه آن امروزه دهکده نامیده می شود و در دانشگاهی که حدود 10 سال در آن اینترنت تدریس می شود اینچنین مشکلاتی باید وجود داشته باشد؟
امروزه که هر فردی با داشتن یک خط تلفن و یک کامپیوتر می تواند به اقصی نقاط جهان متصل شود و اطلاعات مورد نیاز خود را برداشت نماید یا دانسته های خود را به دیگران ابلاغ نماید، وجود چنین مشکلاتی مضحک می نماید.
یکی از راههای مفید و مقرون به صرفه در جهت حل مشکلات مذکور، ایجاد یک سایت اختصاصی برای هر کدام از اساتید دانشگاه است. محیطی نرم افزاری بر روی شبکه جهانی اینترنت که هر یک از مدرسین می توانند اطلاعات مورد نیاز دانشجویان را بدون مراجعه مستقیم آنان در اختیارشان بگذارد.

مفاهیم اولیه برنامه نویسی در دات نت ( بخش اول )
دات نت محیطی جدید بمنظور طراحی، پیاده سازی و اجرای برنامه های کامپیوتری را در اختیار طراحان و پیاده کنندگان نرم افزار قرار می دهد. با استفاده از پلات فرم فوق ، می توان بسرعت اقدام به پیاده سازی نرم افزار نمود.
برنامه های تولیده شده ، امکان استفاده از پتانسیل های محیط Common Language Runtime) CLR ) را خواهند داشت . آشنائی با مفاهیم اولیه برنامه نویسی در محیط فوق ، دارای اهمیت خاص خود بوده و سرعت در استفاده مطلوب از محیط فوق ، را بدنبال خواهد داشت . در مقالاتی که در این زمینه ارائه خواهد شد به بررسی مفاهیم اولیه برنامه نویسی محیط فوق ، خواهیم پرداخت . در این راستا ، در ابتدا با نحوه نوشتن یک برنامه آشنا و در ادامه به تشریح برخی از مفاهیم مهم در این زمینه ، خواهیم پرداخت .
نوشتن یک برنامه در فریمورک دات نت
تمامی زبانهای حمایت شده در دات نت ، از سیستم نوع یکسان ، کتابخانه کلا س فریمورک مشابه و CLR استفاده خواهند کرد . بدین ترتیب، تمامی برنامه های نوشته شده با یکی از زبانهای حمایت شده ، خصایص مشابهی را به اشتراک می گذارند. شاید مهمترین تفاوت قابل توجه در رابطه با زبان های برنامه نویسی حمایت شده در دات نت ، به گرامر هر یک از آنها برگردد . ( در مثال هائی که در این مقاله ذکر می گردد ، از ویرایشگر Notepad ،در مقابل ویژوال استودیو دات نت، استفاده شده است . مثال های ارائه شده به اندازه کافی ساده بوده تا بتوان بکمک آنان با فرآیندهای ترجمه و اجراء ، بسرعت آشنا گردید ).
نوشتن یک برنامه
برای نوشتن یک برنامه ساده در دات نت ، مراحل زیر را دنبال می نمائیم :
• فاز اول : ایجاد برنامه
• برنامه Notepad را فعال و پس از درج کدهای زیر آن را با نام Hello.vb ، ذخیره نمائید .

کلمات کلیدی :

 

  پروژه امار ساعاتی که هر فرد در طول هفته برای گوش دادن به موسیقی صرف می کند در pdf دارای 14 صفحه می باشد و دارای تنظیمات در microsoft word می باشد و آماده پرینت یا چاپ است

فایل ورد پروژه امار ساعاتی که هر فرد در طول هفته برای گوش دادن به موسیقی صرف می کند در pdf   کاملا فرمت بندی و تنظیم شده در استاندارد دانشگاه  و مراکز دولتی می باشد.

این پروژه توسط مرکز مرکز پروژه های دانشجویی آماده و تنظیم شده است

توجه : در صورت  مشاهده  بهم ریختگی احتمالی در متون زیر ،دلیل ان کپی کردن این مطالب از داخل فایل ورد می باشد و در فایل اصلی پروژه امار ساعاتی که هر فرد در طول هفته برای گوش دادن به موسیقی صرف می کند در pdf ،به هیچ وجه بهم ریختگی وجود ندارد

---

بخشی از متن پروژه امار ساعاتی که هر فرد در طول هفته برای گوش دادن به موسیقی صرف می کند در pdf :

پروژه امار ساعاتی که هر فرد در طول هفته برای گوش دادن به موسیقی صرف می کند در pdf

جامعه آماری :مدرسه

نمونه :کلاس
25،30،25،20،10،30،15،35،14
5،5،10،15،15،20،25،25،20،5،15،25
30،5،10،10،20،5،15،25،25،30،35،20
15،20،30،25،5،10،15،20،15،5،30،25
20،15،5،10

دسته بندی داده ها کمترین داده – بیشترین داده = دامنه تغییرات
6= = طول دسته 30= 5-35=R
دامنه تغییرات = طول دسته
تعداد دسته

فراوانی مطلق درصدفروانی نسبی فراوانی نسبی مرکز دسته فراوانی دسته
9 18%=100×18% 18%=
5/7=
9 (10،5)
15 12%=100×12% 12%=
5/12 6 (15،10
25 20%=100×2% 2%=
5/17 10 (20و15)
33 16%=100×16/0 16%=
5/22 8 (25،20)
42 18%=100×18/0 18%
5/27 9 (30،25)
48 12%=100×12% 12%=
5/32 6 (35،30)
50 4%=100×4/0 4/0 =
5/37 2 (4035)

شاخص های هندسی:
نمودارهایا شاخص های هندسی وسیله ای سودمند برای به تصویر در آوردن وتجسم جامعه می باشد .
نمودارها :
1- نمودار مستطیلی 2- نمودار میله ای
3- نمودار دایره ای 4- نمودار چند بر فراوانی
5- نمودار ساقه ای وبرگ

نمودار مستطیلی :
نمایشی از داده ها ی دسته بندی شده که در آن سطح مستطیل ها متناسب با فروانی دسته هاست به نمودار مستطیلی نمودار ستونی یا نمودار هیستوگرام نیز می گویند.

فروانی مطلق حدود دسته
9
(10،5)
6
(15،10)
10 (20،15)
8
(25،20)
9 (30،25)
6
(35،30)
2
(40،35)

نمودار میله ای
این نمودار بیشتر به این متغیرهای گسسته و کیفی مناسب است آنچه در این نمودار مهم است مقایسه فراوانی داده هاست .
فروانی مطلق حدود دسته
9
5/7
6
5/12
10
5/17
8 5/22
9 5/27

2
5/37

نمودار چند بر فراوانی
در نمودار مستطیلی فراوانی ها روی دسته ها تغییر نمی کنندونمودار مستطیل بیشتر شبیه به پلکانی به صورت رو به رو است اگر بخواهیم تغییرات متغیر را فاصله باشد بهتر نشان دهیم از نمودار چند بر فراوانی استفاده می کنیم چند بر فراوانی برای این داده ها پیوسته متناسب است به نمودار چندبر فراوانی نمودار خط شکسته نیز می گویند .

فروانی مطلق حدود دسته
9
5/7
6
5/12
10 5/17
8
5/22
9 5/27
6
5/32
2
5/37

نمودار ساقه و برگ
خوبی این نمودار در این است که تمام داده ها را در بر دارد . عدد 2 که در واقع همان عدد 20 است و قسمت اصلی داده ها ست ساقه می گوییم. سایه ارقام را که متصل به این ساقه هستند برگ می گوییم .

برگ ساقه
5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 4 00 0 0 0
5 5 5 5 5 5 5 5 0 0 0 0 0 0 00
55 0 0 0 0 0 0 1
2
3

 

نمودار دایره ای
نموداری که می تواند اطلاعات موجود در داده ها رابه سرعت در معرض دید قرار دارد .
زاویه مرکزی بر حسب درجه = 360× فراوانی آن دسته
کل فراوانی
فراوانی
64/8=360=×
432=360×
72=360×
6/57=360×
8/64=360×
432=360×
4/14=360×

 

میانگین معدل داده ها می باشد میانگین در مرکز داده ها قرار دارد یعنی همان مقداری که داده ها از میانگین اضافه دارند ،همان مقدار هم از میانگین کم دارند .
میانگین شاخص خوبی برای نشان دادن مرکزیت داده هاست در بعضی از مسائل این شاخص نمی تواند مؤثر باشد .
داده ها = xi
فروانی =Fi
38/17 = 352 +306 +259 +208 +1510 +14+105 +59 = X

3/20= = =x
xifi xi Fi دسته
5/67
75
175
180
5/247
195
75 5/7
5/12
5/17
5/22
5/27
5/32
5/37 9
6
10
8
9
6
2 (10-5)
(15-10)
(20-15)
(25-20)
(30-25)
(35-30)
(40-35)
می بینیم که اختلاف بسیار زیاد است 1015= f i 4 50= fi 4

نمودار جعبه
این نمودار مشخص کننده وضعیت داده ها است یعنی اینکه آیا داده ها بیشتر اطراف میانگین متمرکزند یابیشتر اطراف کمترین داده یا بیشترین داده متمرکزند و یا اینکه آیا داده ها با هم نزدیک هستند یا خیر؟
میانه اول داده ها را چارک اول3 Q میانه و میانه دوم داده ها را چارک دوم 3 Q می نامند .
چارک اول میانه چارک اول

بیشترین مقدار داده کمترین داده

35 25 5/17 10 5

1) دامنه ی تغییرات
2) چارک های بالاو پایین
3) واریانس
4) انحراف معیار
5) ضریب تغییرات

دامنه تغییرات :
بزرگترین داده – کمترین داده 30=5-35=R
چارک های بالا و پایین .
دامنه ی تغییرات ممکن است در بعضی مواقع تعبیرهای نامناسب از جامعه ارائه کند مثلا در جامعه ای که عملاً داده ها به هم نزدیک اند به علت وجود ومقدار خیلی کوچک وخیلی بزرگ در جامعه دامنه ی تغییرات عدد بزرگی به دست آید وحال آن که جامعه از دید آماری جامعه متمرکزی باشد در این حالت ها از این روش استفاده می کنیم .

واریانس ( پراش )
برابر میانگین مجذور از میانگین است و آن را با 2 6 نشان می دهیم بنا براین : اگر داده ها برابر باشند واریانس آن ها صفراست و بالعکس
=2 6
=62
5/28= 2 6
انحراف معیار :
بانماد6 نشان داده می شود برابر جذر واریانس است .
واحد آن همان واحد متغیر است
تفاوت عمده درواحد واریانس و واحد میانگین راباجذر گرفتن از واریانس از بین می بریم
=6

باتوجه به واریانس که در قسمت بالا به دست آوردیم انحراف معیار برابر است با
6= 5/28

ضریب تغییرات :
نمادآن است یعنی خارج قسمت انحراف معیار بر میانگین
برای از بین بردن واحد اندازه گیری از معیار ضریب تغییرات استفاده می کنیم .
ضریب تغییرات یعین میزان پراکندگی به ازای یک واحد از میانگین
انحراف معیار
cv= = = cv=
میانگین
پراکندگی :
یعنی این که داده ها از مرکز خود چقدر دور هستند برای این کار تک تک داده ها رااز میانگین کم می کنیم این تفاضل را انحراف از میانگین می نامیم
x1-x , x2-x,000xn –x-
00000و3/6=3/20-14

 

کلمات کلیدی :

 

  مقاله مقاومت ساختمان در برابر زلزله در pdf دارای 43 صفحه می باشد و دارای تنظیمات در microsoft word می باشد و آماده پرینت یا چاپ است

فایل ورد مقاله مقاومت ساختمان در برابر زلزله در pdf   کاملا فرمت بندی و تنظیم شده در استاندارد دانشگاه  و مراکز دولتی می باشد.

این پروژه توسط مرکز مرکز پروژه های دانشجویی آماده و تنظیم شده است

توجه : در صورت  مشاهده  بهم ریختگی احتمالی در متون زیر ،دلیل ان کپی کردن این مطالب از داخل فایل ورد می باشد و در فایل اصلی مقاله مقاومت ساختمان در برابر زلزله در pdf ،به هیچ وجه بهم ریختگی وجود ندارد

---

بخشی از متن مقاله مقاومت ساختمان در برابر زلزله در pdf :

برای طراحی و پایداری سازه ها در برابر خطر زمین لرزه سه سطح در نظر گرفته شده است.
الف) سطح مبنای طراحی (D.B.L)
در این سطح لرزه‌ای در طراحی، احتمال رویداد زمین لرزه دست کم یک بار در طول عمر مفید سازه وجود دارد و درصد پذیرش خطر بیش از 50 درصد (50 تا 64 درصد) است. در این سطح، دوره بازگشت رویداد زمین لرزه را، بر حسب ملاحظات سیاسی، اقتصادی و اجتماعی، 100 تا 500 سال در نظر می گیرند که در این پژوهش 500 سال در نظر گرفته شده است. فرض بر این است که در این سطح از خطر زمین لرزه، سازه کاملاً مقاومت کند و خسارت سازه ای به آن وارد نشود.
ب) سطح بالای طراحی (M.B.L)
در طول عمر مفید سازه کم و درصد پذیرش خطر 10 تا 20 درصد است . در این سطح، دوره بازگشت حرکت نیرومند زمین بر اثر رویداد زمین لرزه را با توجه به عوامل سیاسی، اقتصادی و اجتماعی میان 500 تا 1000 سال در نظر می گیرند. در بررسی حاضر این دوره از روی احتیاط 100 سال انگاشته شده است. سازه ای که در این سطح طراحی می شود، اگر بر اثر زمین لرزه خسارت ببیند، قاعدتاً قابل مرمت است.
پ) حداکثر سطح قابل پیش بینی (M.C.L)
در این حالت احتمال رویداد این سطح از حرکت زمین در طول عمر مفید سازه بسیار کم است و معمولاً درصد پذیرش خطر کمتر از 10 درصد است. دوره بازگشت رویداد در این سطح بیش از 2000 سال در نظر گرفته شده است. بر اثر وقوع زمین لرزه با این دوره بازگشت سازه ممکن است به شدت آسیب ببیند، اما قاعدتاً به کلی فرو نمی ریزد.

 

کلمات کلیدی :

 

توجه : این پروژه به صورت فایل power point (پاور پوینت) ارائه میگردد

  پاورپوینت مراقبت های دوران بارداری.ppt در pdf دارای 30 اسلاید می باشد و دارای تنظیمات کامل در Power Point می باشد و آماده پرینت یا چاپ است

فایل پاور پوینت پاورپوینت مراقبت های دوران بارداری.ppt در pdf   کاملا فرمت بندی و تنظیم شده در استاندارد دانشگاه  و مراکز دولتی می باشد.

این پروژه توسط مرکز مرکز پروژه های دانشجویی آماده و تنظیم شده است

---

لطفا به نکات زیر در هنگام خرید

دانلود پاورپوینت مراقبت های دوران بارداری.ppt در pdf

توجه فرمایید.

1-در این مطلب، متن اسلاید های اولیه 

دانلود پاورپوینت مراقبت های دوران بارداری.ppt در pdf

قرار داده شده است

 

2-به علت اینکه امکان درج تصاویر استفاده شده در پاورپوینت وجود ندارد،در صورتی که مایل به دریافت  تصاویری از ان قبل از خرید هستید، می توانید با پشتیبانی تماس حاصل فرمایید

3-پس از پرداخت هزینه ، حداکثر طی 12 ساعت پاورپوینت خرید شده ، به ادرس ایمیل شما ارسال خواهد شد

4-در صورت  مشاهده  بهم ریختگی احتمالی در متون زیر ،دلیل ان کپی کردن این مطالب از داخل اسلاید ها میباشد ودر فایل اصلی این پاورپوینت،به هیچ وجه بهم ریختگی وجود ندارد

5-در صورتی که اسلاید ها داری جدول و یا عکس باشند در متون زیر قرار داده نشده است

---

بخشی از متن پاورپوینت مراقبت های دوران بارداری.ppt در pdf :

اسلاید 1 :

– مشخصات، وضعیت بارداری فعلی، تعیین سن بارداری، مصرف مکمل ها و گروه های غذایی

– سابقه بارداری و زایمان قبلی

– بیماری و ناهنجاری، اختلالات روانی/ همسرآزاری، رفتارهای پرخطر، اعتیاد، مصرف سیگار و الکل

– شکایت های شایع و علایم خطر، تروما

– آخرین روش پیشگیری از بارداری

 

اسلاید 2 :

– اندازه گیری قد و وزن

–تعیین نمایه توده بدنی و ترسیم منحنی وزن گیری

– بررسی علایم حیاتی و حال عمومی

– معاینه دهان و دندان

– معاینه فیزیکی

 

اسلاید 3 :

– کراتنین

– بیلی روبین

– تجزیه ادرار و کشت ادرار

 – گروه خونی و RH

 CBC- (هموگلوبین ـ هماتوکریت ـ پلاکت)

 – ایدز

 – سفلیس و HBsAg (در صورت نیاز)،

– نوبت اول کومبس غیر مستقیم ( در مادر Rh منفی پس از اطلاع از مثبت بودن Rh همسر)

 GCT- (در مادر در معرض خطر دیابت)

 

اسلاید 4 :

– اسید فولیک (از ابتدای بارداری تا پایان بارداری) آهن و مولتی ویتامین از شروع هفته 16 بارداری تا پایان بارداری

اسلاید 5 :

– بررسی وضعیت مادر

– شکایت های شایع و علایم خطر

– تعیین سن بارداری

– اختلالات روانی/ همسرآزاری

– مصرف مکمل ها و گروه های غذایی

–حرکت جنین، تروما

اسلاید 6 :

– اندازه گیری وزن، علایم حیاتی، ارتفاع رحم

– بررسی حال عمومی

– ترسیم منحنی وزن گیری

–معاینه چشم، پوست اندام ها و صورت

–شنیدن صدای قلب جنین و لمس حرکت جنین

اسلاید 7 :

– درخواست سونوگرافی در صورت نیاز در هفته 16 تا 18 بارداری

(از شروع هفته 16 تا قبل از پایان هفته 18 بارداری)

در صورتی که آزمایشات مراقبت 1 انجام نشده باید در این نوبت درخواست گردد.

اسلاید 8 :

– علائم خطر

– تغذیه/ مکمل های دارویی

– بهداشت دهان و دندان

– شکایت های شایع

– عدم مصرف مواد مخدر/داروی مخدر، سیگار و دخانیات/الکل

– تاریخ مراجعه بعدی

اسلاید 9 :

– علائم خطر

– تغذیه/ مکمل های دارویی

– بهداشت دهان و دندان

– شکایت های شایع

– عدم مصرف مواد مخدر/داروی مخدر، سیگار و دخانیات/الکل

– تاریخ مراجعه بعدی

اسلاید 10 :

– اسید فولیک (از ابتدای بارداری تا پایان بارداری) آهن و مولتی ویتامین از شروع هفته 16 بارداری تا پایان بارداری

 

کلمات کلیدی :

 

  مقاله مراقبت پرستاری قبل از عمل جراحی در بخش جراحی در pdf دارای 32 صفحه می باشد و دارای تنظیمات در microsoft word می باشد و آماده پرینت یا چاپ است

فایل ورد مقاله مراقبت پرستاری قبل از عمل جراحی در بخش جراحی در pdf   کاملا فرمت بندی و تنظیم شده در استاندارد دانشگاه  و مراکز دولتی می باشد.

این پروژه توسط مرکز مرکز پروژه های دانشجویی آماده و تنظیم شده است

توجه : در صورت  مشاهده  بهم ریختگی احتمالی در متون زیر ،دلیل ان کپی کردن این مطالب از داخل فایل ورد می باشد و در فایل اصلی مقاله مراقبت پرستاری قبل از عمل جراحی در بخش جراحی در pdf ،به هیچ وجه بهم ریختگی وجود ندارد

---

بخشی از متن مقاله مراقبت پرستاری قبل از عمل جراحی در بخش جراحی در pdf :

مراقبت پرستاری قبل از عمل جراحی در بخش جراحی

کار در بخش جراحی ایجاب می‌کند که پرستار در همه شئون مراقبت بیماری که احتیاج به جراحی دارد سهیم باشد. ضمن اینکه پرستار می‌تواند انتظار این را داشته باشد که در بخش بعنوان یکی از اعضای تیمی بسیار ماهر و با مقررات زیاد در مراقبت قبل از جراحی بیمار مشارکت داشته باشد.
اصول مراقبت کامل از بیمار جراحی قبل از عمل در بخش شامل موارد زیر است:

1- ارزیابی وضعیت فیزیکی و روانی بیمار جراحی در تمام اقدامات قبل از عمل جراحی
2- برنامه‌ریز، انجام و بررسی جهت مراقبت مناسب

3- ثبت احتیاجات بیمار و فعالیتهای پرستاری
4- آموزش و حمایت والدین و یا دیگر افراد خاص مربوط به بیمار
5- آماده‌سازی لوازم مورد لزوم برای یک مراقبت دقیق بدنبال انواع مختلف بیهوشی و بی‌حسی.
6- مشارکت مؤثر، در جهت کاهش اضطراب بیمار و فراهم آوردن ارتباط کاری خوب در یک تیم با مقررات

.
7- تعیین و کار کردن روی مواردی که ایجاد خطر هم برای بیمار و هم برای پرستار دارد و همچنین فعالیت مناسب در جهت جلوگیری از صدمات مربوطه.
8- مشخص نمودن عوارض احتمالی داروهای خواب‌آور و بیهوشی مختلف.
9- تشخیص علائم اولیه عوارض و عملکرد مناسب در جهت رفع آنها.

مراقبت بیمار در اتاق عمل
توجه این فصل کتاب روی جهات مختلف مراقبت بیمار در اتاق عمل و حین انجام عمل جراحی معطوف گردیده است. در اتاق عمل، پرستار می‌تواند به عنوان عضوی از تیم جراحی هم نقش پرستار در گردش و یا پرستار اسکراب را داشته باشد.
در خلال مدتی که پرستار درگیر مراقبت بیمار در اتاق عمل می‌باشد از وی انتظار می‌رود که:

در برنامه‌ریزی جلسات اتاق عمل و اداره و ترتیب لیست اتاق عمل شرکت داشته باشد.
در مراقبت کلی و برنامه‌ریزی و کمک به بیمار بیهوش و خواب‌آلود دخالت داشته باشد.
در مرحله حین عمل جراحی در برنامه‌ریزی مراقبت از بیمار و اثبات آن همکاری داشته باشد.

یک محیط ایمن و درمانگر هم برای کارکنان و هم برای بیمار ایجاد کند.
طرز صحیح پوشیدن لباس اتاق عمل را عملا نشان دهد.
تمام عملیات وی هماهنگ با رعایت اصول استریلیتی داشته باشد.
همکاری و ارتباط مؤثر با دیگر اعضای تیم جراحی داشته باشد.

نقش و مسئولیتهای دستیار اسکراب
دستیار اسکراب یکی از اعضای اصلی تیم می‌باشند که وسایل و تجهیزات استریل را آماده می‌کند. او ممکن است یک پرستار و یا یک دستیار اتاق عمل ب اشد.
قبل از عمل جراحی، وظایف دستیار اسکراب عبارتند از:
1- کنترل کارت مخصوص جراح و آماده‌سازی تجهیزات لازمه، نخ‌های بخیه وسایل دست جراحی.
2- پوشیدن گان و دستکش بطریقه استریل.

3- پوشاندن ترالی با پارچه‌های استریل با یا بدون استفاده از ست‌های قبلا بسته‌بندی شده.
4- کنترل وسایل هر ست با حضور پرستار در گردش و لیست اصلی.
5- آماده‌سازی نخ‌های بخیه، سوزنها، تیغهای جراحی (بستوری) و دیگر وسایل

6- کنترل و شمارش گازها، بسته‌بندی‌ها، لوازم جراحی و سوزنها با پرستار در گردش در اعمال جراحی موضعی.
7- اطمینان از ثبت موارد فوق.
8- پوشاندن میز یا ترالی اضافی در صورت نیاز.

9- بر حسب نیاز پرستار در گردش مشخصات بیمار و تطابق با باند دور دستش و لیست اتاق عمل انجام گیرد.
10- وقتی بیمار وارد اتاق عمل می‌شود، از وجود وضعیت مناسب و ایمن بیمار روی تخت اتاق عمل اطمینان حاصل کند.
در شروع عمل جراحی، دستیار اسکراب:

11- برای آماده کردن پوست کمک کند و گاز را با sponge-holder به جراح بدهد.
12- در پوشاندن بیمار کمک کند.
13- وضعیت مناسب به ترالی و ست جراحی بدهد.
14- وصل کردن رابط الکتروکوتر و لوله ساکشن و کنترل آنها.
15- چیدن و در دسترس گذاشتن وسایل زیر:
دسته تیغ جراحی (بستوری) Scalpel

قیچی‌های تشریح dissecting scissors.
فورسپس دندانه‌دار و بدون دندانه toothed and non-toothed dissecting forceps وسایل الکتروکوتر.
16- دادن گاز به جراح و کمک جراح.
17- رد و بدل کردن وسایل لازم و گازها و نخهای بخیه

.
18- شمارش دقیق گازها و سوزنهای اضافی و اطمینان از ثبت آنها توسط پرستار در گردش.
19- مشارکت فعال با جراح در حین جراحی و رساندن وسایل مورد لزوم به وی.
20- کوشش در جهت اینکه سر و صدا و حرکت در اتاق عمل به حداقل برسد.

قبل از اینکه جراح هر حفره‌ای را ببندد، دستیار اسکراب:
21- گازها، packها، وسایل و سوزنها را با پرستار در گردش و مطابق فهرست اولیه کنترل کند و نتیجه آن را به اطلاع جراح برساند و اطمینان حاصل کند که جراح گفته وی را متوجه شده است.
در خاتمه عمل جراحی، دستیار اسکراب:
22- کنترل پوشش مناسب برای زخم.
23- کنترل نهایی- اطلاع دادن به جراح و ثبت آنها.

24- برداشتن وسایل از ترالی مخصوص.
25- تحویل گرفتن لباس از پرستار در گردش برای جراح.
26- برداشتن تیغ جراحی از دسته آن و دور ریختن تیغها، سوزنها و دیگر وسایل تیز و برنده.
27- برداشتن پوشش بیمار.
28- اطمینان از تمیز بودن پوشش زخم.

29- پوشاندن بیمار با پارچه تمیز.
30- گان و دستکش خود را از تن درآورد.
وقتی که متخصص بیهوشی اجازه بدهد، دستیار اسکراب مشارکت در انتقال بیمار به اتاق ریکاوری داشته باشد و اطلاعات لازم را به پرستار ریکاوری بدهد.
قبل از اینکه بخواهد اتاق عمل را ترک کند، دستیار اسکراب باید دفتر ثبت و کنترل را امضا کند و کلیه لوازم و تجهیزات را تحویل (Theatre Surgical Supplies TSSU Unit) و یا محل شستشو و استریلیزاسیون وسایل بدهد.
نقش و مسئولیتهای پرستار در گردش (Circulator)

لغت «Circulator» در اغلب بیمارستانها بعنوان «runner» استفاده می‌شود، مثل پرستار و دستیاری در اتاق عمل که به دستیار اسکراب برای آماده‌سازی بیمار و وسایل کمک می‌کند و وسایلی که در حین عمل نیاز می‌شود را در دسترس قرار می‌دهد.
قبل از عمل جراحی، پرستار در گردش:

1- کنترل نظافت و تمیزی اتاق عمل و اطمینان از کار کردن دستگاه ساکشن، چراغ اتاق عمل و دستگاه الکتروکوتر.
2- کنترل درجه حرارت و رطوبت اتاق عمل.
3- جمع‌آوری و آماده‌سازی وسایل و تجهیزات، مثل گازها، شیشه نمونه، آب استریل، منبع نور فیبرواپتیک.
4- آماده کردن گان و دستکش برای تیم جراحی و گره زدن بندهای گان.
5- باز کردن بسته‌بندی وسایل جراحی و دیگر لوازم موردنیاز دستیار اسکراب.

6- کمک به شمارش وسایل و ثبت آنها.
در حین عمل جراحی، پرستار در گردش:
7- در سراسر طول عمل جراحی در اتاق عمل حضور داشته باشد.
8- وصل کردن الکتروکوتر و ساکشن به ماشینهای مربوطه.
9- تهیه و ثبت گازها و بسته‌بندی‌های مورد لزوم.

10- تأکید شدید روی روش موضعی برای مصرف کردن گازهای استفاده شده (باز شده)
11- در صورت نیاز، پر کردن ظروف از آب استریل.
12- اطمینان از بسته بودن درهای اتاق عمل.
13- قرار دادن ظرف جهت جمع‌آوری گازها در نزدیکی دستیار اسکراب و تیم جراحی.

14- مشارکت در برآوردن نیازهای تیم جراحی
15- ثبت حجم خون از دست رفته در صورت لزوم
قبل از خاتمه عمل جراحی، پرستار در گردش:
16- کمک در شمارش و ثبت لوازم و وسایل.
17- آماده‌سازی پانسمان زخم.
بعد از تکمیل عمل جراحی، پرستار در گردش.
18- دادن پانسمان زخم به دستیار اسکراب.

19- کمک به برداشتن پوششهای بیمار و آماده‌سازی وی جهت انتقال به اتاق ریکاوری.
20- انتقال ترالی وسایل و دیگر تجهیزات به محل لوازم آلوده.
21- اطمینان از نظافت اتاق عمل و آماده بودن جهت بیمار بعدی
شکلهای (1-3) تا (5-3) ترتیب آماده‌سازی ترالی استریل را نشان می‌دهند.

فعالیتهای زندگی (AL) مشکلات بیمار
ارتباطات ترس مربوط به نتیجه جراحی است. برای اغلب بیماران عمل جراحی یک اتفاق ترس‌آور است و در اغلب اینها ترس ناشی از نتیجه عمل جراحی و موفقیت آن می‌باشد. نقش پرستار در دادن اطلاعات و اطمینان بخشی به بیمار خیلی مهم است و وضعیت روانی وی را بهتر می‌کند.

مرگ اندوه (ماتم) بخاطر از دست دادن قسمتی از بدن مورد انتظار است. صرف‌نظر از دست دادن قسمتی از بدن، هر شخص بعضی اشکال اندوه را تجربه کرده است. این فرایند اندوه اغلب در بیمارانی که تحت اعمال جراحی قطع عضو مثل برداشتن پستان، قطع یک اندام و جراحی وسیع روده قرار می‌گیرند ایجاد می‌شود. تشخیص این فرایند و مطلع ساختن بیمار و خانواده وی از روند طبیعی اتفاقات یک قسمت مهم از مراقبت پرستاری است.

خوردن و نوشیدن تغییر در تغذیه: فرآیند گرسنگی بیمار برای جراحی لزوما وضعیت تغذیه بیمار را تغییر خواهد داد. زیرا در بعضی بیماران ممکن است وضعیت مزمن سوء تغذیه آنها را تشدید کند، پس باید قبلا بررسی شده و کمبودهای شدید را به حد تعادل رساند.
برقراری یک محیط ایمن کمبود حجم مایع موجود. فرآیند گرسنگی بیمار برای جراحی تعادل مایع و الکترولیت بیمار را بهم می‌زند. چنانچه بخاطر ماهیت نوع جراحی اتلاف شدید مایع صورت گیرد، باید قبل از عمل جراحی اقدامات پیشگیری‌کننده مثل تزریق مایعات داخل وریدی انجام شود.

خواب اختلالات خواب. مطالعات زیادی نشان داده است که اغلب بیماران بخاطر محیط نامأنوس، اضطراب و سرو صدا در بیمارستان بخوبی نمی‌خوابند. برای بیماران جراحی شب قبل از عمل ممکن است ترسناک باشد. بنابراین حمایت بیار مهم می‌باشد و در صورت نیاز داروی خواب‌آور باید تجویز گردد.
برقراری یک محیط ایمن اضطراب بخاطر محیط ناآشنا و جراحی قریب‌الوقوع بوجود می‌آید. این بطور مشخص در قسمت پذیرش اتاق عمل یا اتاق بیهوشی معلوم می‌شود. اگر پرستار بتواند بیمار را از آنچه در انتظارش است، مطلع کند و همچنین محیط فیزیکی بیمار مطبوع گردد، احساس اضطراب و استرس بیمار به حداقل می‌رسد.

مرحله حین عمل جراحی (در اتاق عمل)
مشکلات شایع این مرحله برای اغلب بیماران بالغ جراحی در جدول (2-5) آورده شده است.
فعالیتهای زندگی (L.A) مشکلات بیمار
تنفس وقوع تغییرات در فعالیت تنفسی بخاطر بیهوشی. پرستار باید از حدود طبیعی تنفس آگاه باشد و تنفس بیمار را بخوبی کنترل کند.
برقراری یک محیط ایمن کمبود حجم مایع بخاطر از دست دادن خون حین جراحی. در این مورد باید میزان اتلاف خون ثبت گردد و همچنین مایعات جایگزینی در دسترس باشد.

برقراری یک محیط ایمن احتمال جراحت بخاطر کاهش سطح هوشیاری. در این مورد پرستار باید وضعیت بیمار را ارزیابی و ثبت کند و برنامه لازم برای انتقال یک بیمار بیهوش، رعایت احتیاطات ایمنی درباره کار با تجهیزات خاص مثل الکتروکوتر را طرح‌ریزی کند.
حرکت دادن وقوع کاهش برون ده قلبی بخاطر بیهوشی، کاهش حرکت و تجمع خون وریدی. در این مورد پرستار باید وضعیت بیمار را ارزیابی کرده و مناسبترین نوع تحریک وریدی را در حین جراحی بکار گیرد و همچنین این باعث صدمه بافتی نگردد.

برقراری یک محیط ایمن احتمال عفونت. پرستار باید تکنیکهای استریل که برای بیمار بکار می‌رود را ارزیابی و بررسی کند و از ایجاد یک محیط تمیز و ایمن اطمینان حاصل کند.
مشکلات بیمار در مرحله بعد از عمل جراحی
فعالیتهای زندگی (AL) مشکلات بیمار

حرکت بیمار درد مربوط به انسزیون (برش) جراحی است. پرستار باید درد بیمار را هم حین کنترل و هم از شکایت بیمار مشخص کند و فعالیتهایی مبنی بر کاهش آن اعم از مصرف دارو یا دستورات پرستاری جهت تخفیف درد و برطرف کردن بیقراری بیمار، انجام دهد.
برقراری یک محیط ایمن احتمال جراحت بخاطر برگشت هوشیاری اولیه، پرستار باید وضعیت تنفسی بیمار را بررسی کرده و عملیات پیشگیرانه جهت جلوگیری از انسداد راه هوایی را بکار بندد و در صورت نیاز اقدامات دارویی را انجام دهد.

برقراری یک محیط ایمن تغییرات حسی- ادراکی بخاطر برگشت سطح هوشیاری. پرستار باید بیمار را نسبت به زمان و مکان وقایع آگاه کند. هشدار راجع به وجود احتمالی تیرگی شعور بعد از عمل جراحی برطرف کردن این مشکلات کمک می‌کند.

وضعیت بیمار روی تخت اتاق عمل (Positioning the Patient)
وقتی به بیمار بیهوشی داده شد، بیمار باید جهت عمل جراحی در وضعیت مناسب قرار گیرد. مجددا نام بیمار و لیست اتاق عمل برای تشخیص صحیح محل جراحی کنترل می‌گردد و جراح باید قبل از شروع عمل جراحی وضعیت قرارگیری بیمار را کنترل کند. در صورت لزوم پرستارگان بیمار را از تن وی خارج می‌کند، ولی جای غیر لازم از بدن نباید در معرض دید قرار بگیرد. بیمار بیهوش کاملا در اختیار افرادی است که روی وی کار می‌کنند و پرستار بعنوان حامی بیمار، باید اطمینان حاصل کند که بیمارش با ملاحظه و احترام تحت درمان قرار می‌گیرد.

نقاط فشار در بیمار باید محافظت شوند و حمایت مناسب در حین عمل جراحی از آنها بشود. از افراد پیر و ناتوان باید دقیق‌تر مراقبت‌ شود و پرونده آنها از جهت وجود هر گونه دفورمیتی و نقص جسمی مطالعه گردد و پرستار اطاق عمل از آن اطلاع داشته باشد. اگر از الکتروکوتر استفاده می‌شود در این مرحله باید صفحه اتصال آن را به بدن بیمار متصل کرد. در خاتمه عمل جراحی همه نقاط فشار از جهت عدم جراحت و صدمه باید کنترل گردند.
چلوگیری از عوارض

هنگامی که بیماری روی تخت اتاق عمل جهت عمل جراحی وضعیت می‌گیرد، ممکن است لازم باشد ساعتها در همان وضعیت باقی بماند و پرستار باید مطمئن باشد که در این زمینه حداکثر مراقبت از بیمار انجام شده تا از ایجاد عوارض احتمالی جلوگیری کند.
در اغلب اتاقهای عمل وضعیت دادن به بیمار توسط پرستاران و پزشکان بدنبال بیهوش شدن وی انجام می‌گیرد. وضعیت دادن بیمار بالقوه خطرناک است مگر اینکه منتهای کوشش و دقت در آن انجام گیرد.

هدفهای وضعیت دادن به بیمار برای جراحی عبارتند از:
قرار گرفتن بدن در وضعیت آناتومیک مناسب.
حمایت لازم از جایی که لازم باشد.
اطمینان از استواری و امنیت بیمار روی تخت اتاق عمل.

جلوگیری از صدمه و جراحت به پوست و برجستگی‌های استخوانی.
در معرض دید قرار دادن محل عمل جراحی.
منبع:
پرستاری در اتاق عمل (روش و مراقبت)
صفحات 43 و 44 و 45 و 46 و 47 و 48 و 49 و 88 و 89 و 90 و 91 و 51 و 52

درک نیازهای بیمار
یکی از وظایف بسیار مهم پرسنل اتاق عمل سعی در ارضای نیازهای مختلف بیمار و تأمین راحتی اوست. درک نیازهای بیمار یک ضرورت همیشگی است و بیماران مختلف با عملهای جراحی متفاوت خواسته‌های گوناگونی دارند، اما اطمینان خاطر و آسایش یکی از خواسته‌های مهمی است که در همه بیماران مشترک است. محیط اطراف بیمار قبل و بعد از بیهوشی، جراحی و نیز در اتاق ریکاوری باید آرام و بدون شلوغی و رفت و آمد باشد و بیمار با توجه به دریافت داروهای آرامبخش به استراحت بپردازد.

بیمار همانند سایر افراد جامعه از اصطلاحاتی مثل آپاندکتومی یا کلسیستکتومی بی‌اطلاع است و استفاده از این کلمات بدون توضیح، موجب تشویش و نگرانی وی می‌گردد. بیمار با اطمینان با اینکه هیچ صدمه‌ای او را تهدید نمی‌کند، جسم خود را به دست اشخاصی (جراح، متخصص بیهوشی و گروه پرستاری اتاق عمل) سپرده است که هیچیک را نمی‌شناسد، پس انتظار می‌رود که برای معالجه او حداکثر سعی و تلاش انجام گیرد. مجموعه اقداماتی که برای بیمار صورت می‌گیرد، شامل آگاهی و درک موضوعات زیر است:

شناخت بیمار و مشخص کردن محل جراحی وی
کنترل و تکمیل رضایت نامه جراحی
مراقبت از بیمار در زمان انتقال او به اتاق عمل
مواظبیت از دست و پا و سایر اعضای بدن در حین انتقال بر روی تخت عمل
استفاده صحیح و مناسب از وسایل الکتریکی و الکترونیکی

کنترل درجه حرارت بیمار
شمارش تعداد سواپ، گازها، ابزار جراحی، سوزنها و سایر وسایلی که در جریان عمل جراحی مورد استفاده قرار می‌گیرد.
استفاده از تورنیکه و یادگیری کاربرد صحیح آن
بکارگیری اصول آسپتیک
استریل کردن وسایل مصرفی
استفاده، کنترل، ثبت و مراقبت از داروهای مخدر

یادگیری اصول بیهوشی، عوارض آن و مراقبت از بیمار در حین بیهوشی
کمک و همکاری با مسؤولین بیهوشی
یادگیری تکنیکهای پوشیدن گان و دستکش
کنترل محیط
اهمیت دادن به تهیه گزارش دقیق از مشاهدات در حین عمل
نگهداری از نمونه‌ها

آشنایی به قوانین پزشکی
آشنایی به اصول روانی تا جایی که بتوان در دوره قبل و بعد از عمل به بیمار کمک نمود.
آشنایی به تکنیکهای جراحی تا بتوان در حین عمل بهتر و بیشتر به جراح کمک کرد. معمولا افراد فامیل و آشنایان بیمار با تشویش و نگرانی منتظر خاتمه عمل و آگاهی از نتیجه هستند. بیمار ممکن است از عواقب جراحی ترس زیادی داشته باشد. بیمار از خود می‌پرسد: «آیا پس از بیهوشی بیدار خواهم شد؟»، «آیا ممکن است در طی کار اشتباهی رخ دهد؟ و یا اینکه «آیا احتمال دارد نتیجه جراحی خوب نباشد؟». همچنین ممکن است بیمار بیم آن داشته باشد که در زمان بیدار شدن از بیهوشی، حرفهای نامربوط بر زبان آورده، هذیان‌گویی داشته باشد. حتی در بعضی موارد بیماران قبل از بیهوشی در مورد این مسأله از پرسنل

اتاق عمل عذرخواهی می‌کنند. گاهی اوقات نیز بیمار، نگران ناراحتی و بیماری فرد همراه خود می‌باشد. در صورتی که پرستار فرصت کافی داشته باشد، بهتر است درباره مسائل مختلف از قبیل اتاق بیهوشی و مواردی که پیش خواهد آمد با بیمار صحبت کرده، با مهربانی روحیه وی را تقویت نماید تا به این وسیله از نگرانی‌های او کاسته شود.

زمانی که بیمار به اتاق جراحی آورده می‌شود، اطراف او بسیار شلوغ و پر رفت و آمد است. جراح، متخصص بیهوشی و احتمالا افراد با تجربه اتاق عمل مشغول گفتگو در مورد بیمار و جراحی هستند. سایر پرسنل جهت تهیه وسایل و امکانات جراحی رفت و آمد کرده، در رابطه با این مسائل به گفتگو می‌پردازند. در این میان بیمار در خلوت خود تمام این مسائل را نظاره‌گر بوده، در فکر جراحی خود فرو رفته است. یک پرستار با تجربه و ماهر باید بیمار خود را درک نماید و باید او را از تنهایی بیرون آورد. گرفتن دستهای بیمار با چهره‌ای شاد و مهربان همراه صحبت کردن با او بسیار مؤثر است و آرامش زیادی به بیمار می‌بخشد.

 

کلمات کلیدی :