پایان نامه

 

  تحقیق در مورد آیا طبیب ضامن است در pdf دارای 25 صفحه می باشد و دارای تنظیمات در microsoft word می باشد و آماده پرینت یا چاپ است

فایل ورد تحقیق در مورد آیا طبیب ضامن است در pdf   کاملا فرمت بندی و تنظیم شده در استاندارد دانشگاه  و مراکز دولتی می باشد.

این پروژه توسط مرکز مرکز پروژه های دانشجویی آماده و تنظیم شده است

توجه : در صورت  مشاهده  بهم ریختگی احتمالی در متون زیر ،دلیل ان کپی کردن این مطالب از داخل فایل ورد می باشد و در فایل اصلی تحقیق در مورد آیا طبیب ضامن است در pdf ،به هیچ وجه بهم ریختگی وجود ندارد

---

بخشی از متن تحقیق در مورد آیا طبیب ضامن است در pdf :

آیا طبیب ضامن است

اشاره
در شریعت اسلام فراگیرى علوم مورد نیاز جامعه از قبیل علم طب واجب کفایى بوده و بر تمامى کسانى که توان و امکانات و زمینه تحصیل چنین علمى را دارند واجب است تا حد رفع نیاز، آن را فراگیرند و نیاز جامعه را برطرف کنند.
در دستورات اسلامى به بهداشت و امور پزشکى توجه خاصى مبذول شده و بهداشت از ارزش والایىبرخوردار است تا جایى که «علم الابدان‏» در کنار «علم الادیان‏» قرار مى‏گیرد چنانکه رسول‏خدا«صلى الله علیه وآله وسلم‏» فرمود: «العلم علمان: علم الابدان و علم الادیان.» (2)

از سویى بر بیماران واجب است در صورت ابتلا به امراضى که اگر به طبیب مراجعه نکنند ممکن است موجب هلاکت آنان و یا نقص عضو و یا قوه اى از قواى جسمانى آنان گردد، به طبیب مراجعه و خود را معالجه کنند و حق تعلل و کوتاهى را ندارند. دلیل این مطلب، حدیث: لا ضرر و لاضرار.» (3) و آیه: «و لا تلقوا بایدیکم الى التهلکه‏» (بقره / 195) و احادیثى دیگر از قبیل: «تداووا فان الذى انزل الداء انزل الدواء.» و «ان موسى علیه السلام مرض فعاده بنو اسرائیل و وصفواها له دواء فامتنع منه، فاوحى الله الیه ان الله یامره بذلک و الا لم یشغه‏» (4) و روایاتى دیگر که نیاز به نقل همه آنها نیست.

از سوى دیگر بر طبیب نیز علاج امراضى که اگر از معالجه آن امتناع نماید، موجب هلاکت‏یا نقص عضو و قواى جسمانى مى‏گردد، واجب است و امتناع و خوددارى از علاج علاوه بر حرمت، ضمان نیز دارد. در حدیثى ابان بن تغلب از امام صادق علیه السلام نقل مى‏کند که آن حضرت فرمود: عیسى مسیح علیه السلام چنین مى‏فرمود: اگر طبیبى مداواى مجروحى را ترک کند (یعنى از معالجه جراحات بدن مریض به هر دلیلى امتناع ورزد) با وارد کننده جرح، شریک است چرا که شخص وارد کننده جرح قصد فساد (و آزار رسانى) مجروح را داشته است و آن کسى هم که توانایى مداوا را دارد ولى از معالج امتناع مى‏ورزد فساد او را طالب است، (5) یعنى همانطورى که وارد کننده جرح مقصر و ضامن است، طبیب ممتنع نیز ضامن است. بنابراین طبیب حق امتناع از معالجه را ندارد.

با وجود اینکه طبیب و طبابت در بینش اسلامى و همچنین در جوامع بشرى در طول تاریخ از منزلت والایى برخورد بوده و هست، و در عین حال بر بیماران واجب است‏به آنان براى علاج امراضشان مراجعه نمایند، و بر آنان نیز علاج بیمار واجب و امتناع از آن حرام است، بالاخره طبیب یک انسان است و از مقام عصمت‏برخوردار نیست و مانند هر انسان دیگرى ممکن است مرتکب خطا یا اشتباه شود، و در بعضى از مواقع نیز على‏رغم سعى و تلاش پزشک و عدم وقوع هر گونه اشتباهى ممکن است معالجات پزشک منجر به ایراد خسارات مالى و جانى بیمار گردد. اینک سؤال این است که آیا طبیب مسئول اعمال خویش و ضامن جبران خسارات وارده مى‏باشد یا نه خطاى طبیب ضمان آور نیست و بر فرض اگر ضمانى داشته باشد همانند خطاى قاضى باید از بیت المال پرداخت‏شود؟

براى پاسخ روشن به این سؤال باید نخست محدوده بحث از جهات گوناگون (از قبیل اینکه: منظور از ضمان، ضمان قهرى است‏یا قرار دادى؟ و یا منظور از طبیب، طبیب جاهل است‏یا حاذق؟ خطاکار و مقصر است‏یا محتاط و بى تقصیر؟ و بالاخره عمل طبیب مصداق خطاى محض است‏یا شبه عمد؟ و امثال اینها) روشن شود، و پس از روشن شدن محدوده بحث، آنگاه ضمان و عدم ضمان طبیب طبق ادله بررسى شود تا معلوم گردد که طبیب ضامن است‏یا نه، و بر فرض ضمان، آیا راهى براى سقوط ضمان وجود دارد که بالاخره ذمه طبیب از ضمان برى شود یا نه؟ لذا در این مقاله این مبحث تحت عناوین ذیل مورد توجه و بررسى قرار مى‏گیرد: 1 – تعیین محدوده بحث. 2 – اثبات ضمان طبیب. 3 – عوامل سقوط ضمان طبیب.
1 – تعیین محدوده بحث
در ذیل این عنوان ابتدا باید معناى ضمان طبیب روشن گردد و سپس معلوم گردد که منظور از طبیب کدام طبیب است؟ حاذق یا جاهل، مقصر یا محتاط؟ و همچنین باید روشن گردد که تنها برخى از اطبا مانند جراحان ضامن اند یا همه اطبا، اعم از طبیب عمومى یا متخصص، جراح یا غیر آن و اعم از از روان پزشکان و غیر آنها، و آیا عمل طبیب که ضمان آور است مصداق خطاى محض است‏یا ;؟
الف – معانى ضمان و موارد استعمال آن

کلمه ضمان، در اصطلاح فقها به معناى «تعهد» و بر عهده گرفتن است و در حقوق کنونى احیانا مرادف با «مسئولیت‏» نیز به کار مى‏رود. موارد استعمال ضمان و مشتقات آن در فقه و حقوق مدنى چندان است که به دشوارى مى‏توان همه موارد و معانى گوناگون را برشمرد، ولى تقسیم این موارد و گروه بندى معانى مشابه، مى‏تواند به شناخت مفهوم ضمان کمک شایانى کند.

1 ضمان ناشى از عقد: ضمان ناشى از عقد همان ضمان قراردادى است که مثلا در عقد بیع، فروشنده و خریدار در مقابل یکدیگر ضامن هستند، یعنى بایع متعهد و ضامن است که مبیع را به مشترى تسلیم نماید، چنانکه مشترى نیز متعهد و ضامن است که ثمن را به بایع بپردازد و در صورت مستحق للغیر در آمدن هر یک از مبیع و ثمن بایع و مشترى ضامن درک آن مى‏باشند و بالاخره ضمان عقدى همان است که در اصطلاح حقوق کنونى از آن به مسئولیت قراردادى یاد مى‏کنند.
2 ضمان قهرى: عبارت است از مسئولیت انجام امرى یا جبران ضررى که بدون وجود هر گونه قرار داد و عقدى بین اشخاص به طور قهرى و به حکم قانون حاصل مى‏شود، مانند ضمان ناشى از غضب، اتلاف، تسبیب و امثال اینها. قدر مشترک این گروه از ضمان، ناخواسته بودن آنها است‏یعنى ضامن قصد ندارد خود را ملتزم به امرى نماید، لکن قانون این مسؤولیت را بر او تحمیل مى‏کند.

3 عقد ضمان: عقد ضمان طبق ماده 684 ق. م. «عبارت است از اینکه شخصى مالى را که بر ذمه دیگرى است‏به عهده بگیرد ;» و این نوعى انتقال دین بوده که با عقد مزبور، دین از ذمه مدیون اصلى به ذمه ضامن منتقل شود.

پس از روشن شدن معانى ضمان و موارد استعمال آن، اینک مى‏خواهم ببینم که ضمان طبیب با کدام یک از این سه معنا قابل تطبیق است، آیا ضمان عقدى و قرار دادى است؟ یاعقد ضمان است که ضمان و مسئولیتى که بر عهده دیگرى بوده و به وسیله عقدى به خود انتقال داده است؟ یا اینکه هیچ یک از این دو نیست‏بلکه ضمان قهرى و الزامى خارج از قرار داد است؟ معلوم است که ضمان طبیب از قبیل ضمان قهرى است، یعنى ضمان ناخواسته اى است که طبق قانون بر او تحمیل مى‏گردد، چون

طبیب با کسى چنین قرارى نبسته است که اگر خسارتى وارد شده من آن را جبران مى‏کنم و یا عقدى در میان نیست که بر اساس آن عقد و قرار بتوان طبیب را ملزم نمود.
در سال 1833 م. موضوع مسئولیت پزشکان در دیوان کشور فرانسه مطرح گردید و دیوان کشور فرانسه راى داد که دو ماده 1382 و 1383 قانون مدنى فرانسه که مربوط به ضمان قهرى است‏به طور کامل قابل تطبیق بر مسئولیت پزشک است. بنابراین مسئولیت طبیب قهرى است، از آن زمان به بعد محاکم فرانسه بر این مبنا حکم مى‏کردند، تا اینکه در سال 1936 مجددا موضوع مسئولیت پزشکان در دیوان کشور فرانسه مطرح گردید. دیوان کشور این بار راى به قراردادى بودن ضمان طبیب داد، زیرا بالاخره بین طبیب و بیمار قرار داد معالجه وجود دارد، گر چه قرارداد معالجه تعهد به شفاى بیمار نیست، لکن قرار داد اقتضا مى‏کند که تلاش صادقانه و آگاهانه که از وجدانى آگاه سرچشمه مى‏گیرد و با اصول علمى ثابت هماهنگ باشد به کار بندد و اخلاق طبیب به آنچه که عقد بر وى تحمیل کرده است ولو اینکه غیر عمدى باشد موجب مسئولیت قراردادى شود. (6)

ولى حق این است که قرار داد معالجه باعث ضمان نمى‏گردد، چون اگر طبیب طبق قرارداد عمل نکند مقصر است و طبیب مقصر قطعا ضامن است و آن از محدوده بحث‏خارج است و اگر حاذق بود و تمام توانش را نیز به کار گرفته است اما منجر به مرگ بیمار شد، قرارداد معالجه نمى‏تواند ضمان آور باشد تا ضمان او ضمان قراردادى باشد، بلى ممکن است ضمان قهرى داشته باشد که باید به آن بپردازیم.

ب – ضمان کدام طبیب ضامن است؟
منظور از طبیب از یکسو قطعا قشر خاصى از طبیب نمى‏باشد. یعنى بحث ضمان طبیب، اختصاص به جراحان، یا پزشکان عمومى یا روانپزشکان یا دامپزشکان ندارد، بلکه هر طبیبى مسئول اعمال خود و ملزم به جبران خسارات وارده جانى و مالى مى‏باشد، یعنى اگر از ادله، ضمان طبیب استفاده شد، فرقى نمى‏کند که یک طبیب عمومى با تجویز دارویى موجب تلف یا نقص عضو مریض گردد و یا یک جراح متخصص در اثر عمل جراحى قلب یا مغز و یا ;باعث تلف آن شخص گردد و یا روانپزشکى دراثر دادن برق در چند جلسه، به مریض و یا تجویز داروئى مریض خود را ناقص و یا از بین ببرد و یا دامپزشکى در اثر معالجات خود حیوان را تلف نماید، ضامن خواهد بود.

از سوى دیگر یقینا این بحث که طبیب ضامن است‏یا نه؟ مخصوص برخى از اطبا است‏یعنى در طبیب حاذق محتاط که همه تلاش خود را به کار بسته است این بحث مطرح است که آیا ضامن است‏یا نه؟ وگرنه ضمان طبیب قاصر یا مقصر قطعى است و کسى به عدم ضمان آنها نظر نداده و محل خلاف هم نیست تا مورد بحث قرار گیرد که ذیلا به نحو اختصار به آنها اشاره مى‏شود.
ضمان طبیب جاهل

حذاقت و دانایى شرط اول و رکن رکین طبابت است، و تصدى شغل پزشکى و دامپزشکى و دیگر شعب مربوط به آن اگر بدون آگاهى لازم باشد و موجب مرگ یا ضایعه اى در عضو یا قوه اى از قواى انسان شود، فرد ضامن دیه نفس یا عضو آسیب دیده خواهد بود.
در این رابطه نظر فقهاى شیعه و سنى و حقوقدانان هماهنگ بوده و روایات وارده از طرق شیعه و سنى دلیل بر این مطلب است، به عنوان نمونه به برخى از آنها اشاره مى‏کنیم:
در حدیثى از امیرالمؤمنین علیه السلام روایت‏شده است که فرمود:

«بر امام واجب است که علماى فاسق و پزشکان جاهل و ; را زندانى کند.» (7)
زیرا علماى فاسد عقاید و دین مردم و پزشکان جاهل جسم مردم را تباه و فاسد مى‏کنند، پزشکان جاهل نه تنها دردهاى جسمى و روانى افراد جامعه را تخفیف نمى‏دهند بلکه بر آنها مى‏افزایند و گاه ممکن است آنها را تا سر حد مرگ بکشانند.

در حدیثى دیگر از رسول خدا صلى الله علیه وآله وسلم هم نقل شده:
«من تطبب و لم یکن بالطب معروفا فهو ضامن‏» (8) یعنى کسى که به امر پزشکى بپردازد و از قبل دانش آن را نیاموخته باشد ضامن و مسئول است.
در قرآن کریم نیز از عمل به ظن و گمان مخصوصا در کارهاى مهم از قبیل جان و سلامت انسان بشدت نهى شده و گفته شد: «لا تقف ما لیس لک به علم‏» (9) و در آیه دیگر گفته شد: «ان الظن لا یغنى من الحق شیئا» (10) بنابراین کارها باید براساس علم و آگاهى صورت گیرد نه ظن و تخمین و گمان.

بر اساس ضوابط فقهى و قاعده ضمان نیز وقتى افراد جاهل و نا آگاه مبادرت به خدمات پزشکى نمایند و به جاى اصلاح بیمار و علاج بیمارى او باعث فساد و تباهى او گردند باید در قبال اعمال خویش مسئول باشند و اگر طبابت آنها منجر به فوت بیمار گردد، ضامن دیه نیز خواهند بود. فقها در این باره اتفاق نظر دارند (11) .

در تبصره 3 ماده 295 قانون مجازات اسلامى آمده است: هر گاه بر اثر «عدم مهارت‏» قتل یا ضرب یا جرح واقع شود در حکم شبه عمد است و جانى مسئول پرداخت دیه است.
به هر حال در مسئولیت و ضمان طبیب جاهل تردیدى نیست و بحث مقال ما هرگز مربوط به آن نخواهد بود.
ضمان طبیب مقصر

طبق اجماع فقهاى شیعه هر گاه طبیب حاذق و دانایى در اثر سهل انگارى و بى توجهى مرتکب خطاى پزشکى شود و از این جهت‏به بیمار صدمه اى وارد شود، ضامن خواهد بود، گرچه معالجه وى با اذن بیمار یا ولى او باشد. (12) و چون مسئولیت طبیب سهل انگار و بى مبالات از بدیهیات و امور مسلم فقهى است لذا فقها در این رابطه کمتر به بررسى پرداخته اند، زیرا تمامى قواعد و ادله ضمان در این صورت مصداق دارد.
بنابراین طبیب هر چند ماهر و متخصص در علم و عمل باشد، طبق عرف پزشکى موظف است هنگام درمان از لحظه مراجعه تا اتمام اقدامات تشخیص و درمانى، کلیه موازین علمى و متعارف را در جهت‏بهبود بیمار به کار گیرد، و در غیر این صورت هر گاه بیمار متحمل خساراتى اعم از جانى و مالى و مادى و معنوى شود، طبیب مسئول است. گر چه معالجه با اذن بیمار یا ولى او انجام شده و حتى قبل از درمان برائت نیز کسب کرده باشد، زیرا اذن و برائت دلیل بر جارى بودن کوتاهى و سهل انگارى طبیب نمى‏شود.

بنابراین بحث اینکه: آیا طبیب ضامن است‏یانه؟ صرفا در پیرامون طبیب حاذق و ماهرى است که تمام توان خود را در عرف پزشکى به کار گرفته، لکن تلاش او مثمر ثمر واقع نشده است و مریض در حین معالجه فوت کرده و یا نقص عضو پیدا کرده و یا قوه اى از قواى خود را از دست داده است وگرنه طبیب جاهل یا سهل انگار و مقصر قطعا ضامن است.

خطاى محض، ضمنا مقصود از خطاى طبیب، خطاى محض نیست که دیه بر عاقله باشد، زیرا عمل طبیب از قبیل شبه عمد است نه خطاى محض، زیرا در خطاى محض، شخص هرگز قصد انجام آن کار را ندارد. مثلا سرگرم پاک کردن تفنگ خود مى‏باشد ولى ناگهان تیرى از آن شلیک مى‏شود و تصادفا به انسانى برخورد کرده و او را مى‏کشد. در این صورت قتل خطایى

محض صادق است، ولى در شبه عمد طرف قصد انجام فعل را دارد. لکن به منظور دیگرى غیر از قتل و تصادفا منجر به قتل مى‏شود، مثلا معلمى شاگرد خود را به قصد تادیب کتک مى‏زند ولى تصادفا منجر به قتل مى‏شود و به تعبیر دیگر در شبه عمد شخص، در فعل خود عامد است ولى در قصد خود خاطى. لذا معالجه طبیب روى بیمار چون با قصد و عمد انجام مى‏گیرد مثلا عمل جراحى روى مریض انجام مى‏گیرد لکن نه به قصد قتل بلکه به قصد علاج و درمان، اما تصادفا منجر به فوت بیمار مى‏گردد. در اینجا شبه عمد است و دیه باید از مال خود طبیب پرداخته شود نه عاقله، ضمنا خطاى طبیب را همانند خطاى قاضى نمى‏دانند تا دیه از بیت المال پرداخت‏شود، بلکه باید از مال طبیب پرداخت‏شود.

2 – اثبات ضمان طبیب
طبابت در دیدگاه مسلمانان، اولا: یک مسئولیت و تعهد دینى و ضرورت اجتماعى انسانى است که امکان تساهل در آن وجود ندارد و یکى از واجبات کفایى است. ثانیا: حکمى عقلى است زیرا براى بقاى نوع انسان و تخفیف رنجها و بلایا نقش اصلى را دارد. ثالثا: پزشکى یک رسالت اخلاقى است و نجات دادن یک شخص، همسان و بمنزله نجات همه افراد جامعه است: «من احیاها فکانما احیا الناس جمیعا» (13) لذا پزشکى که قادر به معالجه باشد و از آن خوددارى نماید فاقد اخلاق انسانى است (14) و به تعبیر حضرت عیسى مسیح علیه السلام با وارد کننده جرح بر مجروح، شریک است. (15)

حال با توجه به اهمیت و جایگاه والاى امر طبابت و معالجه، اگر طبیبى حاذق تمام تلاش و سعى خود را در راه علاج بیمار صرف کند، اما نهایتا معالجه منجر به فایده اى نشده و مریض دچار نقص عضو شده یا بمیرد، در این صورت باید دید فقها و حقوقدانان در قوانین موضوعه چه نظرى داده اند آیا چنین طبیبى ضامن است‏یا ضامن نیست؟
مشهور فقهاى شیعه و حقوقدانان قایل به ضمان هستند و طبیب را ضامن مى‏دانند و عده اى نیز حکم به عدم ضمان کرده اند، اینک باید به دلایل و مستندات دو گروه نظر کنیم و ببینیم حق با کدام قول است.

الف – نظر مشهور: (ضمان طبیب)
مشهور فقهاى امامیه بر این عقیده‏اند که هر گاه معالجه طبیب فوت، یا زیان بدنى بیمار را در پى داشته باشد، طبیب ضامن است گر چه در امر طبابت‏حاذق متبحر بوده و معالجه نیز با اذن بیمار و یا ولى او باشد. (16)
شهید اول در متن لمعه مى‏فرماید:

«الطبیب یضمن فى ماله ما یتلف بعلاجه و ان احتاط و اجتهد و اذن المریض.» (یعنى در صورتى که معالجه طبیب منتهى به تلف جانى و یا نقص عضو گردد، ضامن است گر چه نهایت کوشش و سعى و احتیاط را نموده و معالجه نیز به اذن بیمار باشد.)

مشهور براى اثبات مدعاى خود به دلایلى تمسک کرده اند که ذیلا به آنها اشاره مى‏شود:
1 – روایات
روایت‏سکونى از امام صادق علیه السلام و او از امیرالمؤمنین علیه السلام که فرمود:
«من تطبب او تبیطر فلیاخذ البرائه من ولیه و الا فهو له ضامن‏» (17) کسى که طبابت‏یا بیطارى مى‏کند باید قبلا از ولى بیمار و صاحب حیوان برائت‏حاصل نماید و گرنه ضامن خواهد بود.
روایت دیگرى از سکونى از امام صادق علیه السلام و از پدرش که آن حضرت فرمود:
«ان علیا علیه السلام ضمن ختانا قطع حشفه غلام‏» (18) (على علیه السلام شخصى را که کودکى را ختنه کرده بود و بیش از مقدار لازم بریده بود، ضامن گردانید).
بنابراین براساس این دو روایت اطبا عموما خواه طبیب انسان باشند و خواه طبیب حیوان (دامپزشک) و حتى ختنه گر مسئول اعمال خود بوده و در صورت ورود زیان ضامن خواهند بود.
2 – قواعد فقه و حقوق (19)
عمل طبیب مشمول برخى از قواعد فقه و حقوق است که شخص را ضامن و مسئول مى‏دانند از قبیل:
قاعده اتلاف: که به نحو عموم مى‏گوید: هر کسى باعث تلف مال یا جان یا سلامت دیگرى گردد، ضامن است. و مى‏دانیم که در این قاعده، قصد و عدم قصد، عقل و عدم عقل، بلوغ و عدم بلوغ، علم و جهل، تاثیرى ندارند یعنى در تمام موارد متلف ضامن است‏بنابراین کار طبیب که باعث تلف جان یا مال یا قوه اى از قواى جسمانى و یا نقص عضو مى‏گردد طبیب ضامن است و چون قصد اتلاف نداشت مصداق شبه عمد است.
قاعده تسبیب: در بعضى از موارد با کار طبیب تطبیق مى‏کند مثلا اگر طبیبى تزریق آمپولى را به مریض تجویز کرده و پرستار طبق دستور پزشک عمل کند و آن آمپول را به مریض تزریق نماید و در اثر آن، مریض فوت کرده و یا نقص عضوى پیدا کند مثلا فلج‏یا کور شود، در این صورت از باب اقوى بودن سبب از مباشر، طبیب ضامن است نه آن پرستارى که موظف به عمل کردن طبق دستور پزشک است.

قاعده غرور: در بعضى از موارد طبیب طبق قاعده غرور ضامن است، در جایى که طبیب دارویى را براى مریض تجویز کرده و نسخه مى‏نویسد و مریض به اعتماد نظر طبیب طبق دستور دارو را تهیه و مصرف مى‏کند به امید اینکه با مصرف دارو دردش درمان و مرضش معالجه مى‏شود، لکن مصرف دارو باعث فوت یا نقص عضو و یا خسارت دیگرى مى‏گردد. در این صورت طبیب مصداق «غار» و مریض مغرور است لذا طبق قاعده غرور و حدیث معروف نبوى «المغرور یرجع الى من غره‏» مریض یا ورثه او در صورت فوت مى‏توانند به طبیب مراجعه نمایند.
قاعده لاضرر: طبق این قاعده هر ضررى از ناحیه هر کسى بر کسى وارد شود باید جبران شود، از جمله ضررى که از ناحیه طبیب بر مریض وارد مى‏شود باید جبران گردد.
3 – اجماع
بعضى از فقها در این مساله ادعاى اجماع نیز کرده اند و یا تعبیر به «لا خلاف‏» نموده‏اند (20) . و حتى شهید ثانى در شرح لمعه عمده دلیل را اجماع دانسته است.
بر همین اساس و تبعیت از مشهور است که حقوقدانان اسلامى در قانون مجازات اسلامى موادى را به این موضوع اختصاص داده اند از قبیل:
ماده 319: «هر گاه طبیبى گرچه حاذق و متخصص باشد در معالجه هایى که شخصا انجام مى‏دهد یا دستور آن را صادر مى‏کند هر چند با اذن مریض یا ولى او باشد باعث تلف جان یا نقص عضو یا خسارت مالى شود ضامن است‏».

ماده 320: «هر گاه ختنه کننده در اثر بریدن بیش از مقدار لازم موجب جنایت‏یا خسارت شود، ضامن است گرچه ماهر بوده باشد».
ماده 321: «هر گاه بیطار و دامپزشک گرچه متخصص باشد در معالجه حیوانى هر چند با اذن صاحب او باشد موجب خسارت شود ضامن است‏».
بنابراین طبق قوانین موضوعه نیز طبیب هر چند حاذق و ماذون از ناحیه مریض یا ولى مریض باشد و احتیاط را نیز مراعات کرده باشد، ضامن است.
ب – نظر غیر مشهور (عدم ضمان طبیب):

در مقابل نظر مشهور، عده اى از فقها از قبیل ابن ادریس از قدماى اصحاب در کتاب سرائر (21) و آیت‏الله سید محمد شیرازى در کتاب «الفقه‏» (22) از معاصرین و برخى از حقوقدانان (23) به عدم ضمان طبیب حاذق محتاط معتقدند. این گروه نیز براى خود دلایلى دارند که ذیلا به آنها اشاره مى‏شود:

1 – اصل برائت، یعنى در صورت تبحر و محتاط و ماذون بودن طبیب براى معالجه شک داریم که ضامن است‏یا نه، اصل برائت ذمه طبیب است.
2 – اذن بیمار یا ولى او بر معالجه، یعنى چون طبیب از طرف بیمار یا ولى او ماذون است، نباید در صورت فوت بیمار یا نقص عضو او ضامن باشد.
3 – اذن شرع و عقل، یعنى نباید کارى که عقلا و شرعا مجاز و مشروع است ضمان آور باشد، تا جایى که گفته شد: «کل ما هو ماذون شرعا لیس فیه ضمان ما تلف لاجله. و کل ما هو غیر ماذون فیه، ففیه الضمان‏». (24) بنابراین چون مداوا و علاج بیمار شرعا مجاز است نباید در صورت تلف یا نقص عضو براى طبیب ضمان آور باشد.
4 – روایات وارده از معصومین علیهم السلام، که از آنها عدم ضمان طبیب استفاده مى‏شود مانند:

روایت اسماعیل بن حسن (که طبیب بود) مى‏گوید: به امام صادق علیه السلام عرض کردم من مرد عربم که به علم پزشکى آشنا هستم و طبابت من عربى است و پول معاینه هم نمى‏گیرم، حضرت فرمودند: مانعى ندارد، عرض کردم: ما زخم را شکافته و با آتش مى‏سوزانیم؟ فرمود: باکى نیست، عرض کردم: ما براى بیماران داروهاى سمى تجویز مى‏کنیم؟ فرمود: مانعى ندارد. عرض کردم: ممکن است‏بیمار بمیرد، فرمودند: ولو بیمرد». (25)

روایت‏یونس بن یعقوب که مى‏گوید: به امام صادق علیه السلام عرض کردم: مردى (طبیبى) دارویى را تجویز کرده و یا رگى را قطع مى‏کند و ممکن است از آن دارو و یا قطع رگ نتیجه بگیرد و یا آن دارو و قطع رگ بیمار را بکشد؟ حضرت فرمودند: مى‏تواند رگ را قطع و دارو را تجویز نماید. (26)

روایت احمد بن اسحاق که مى‏گوید: من فرزندى داشتم که مبتلا به سنگ (کلیه یا مثانه) شده بود، به من گفتند که علاجى جز جراحى ندارد، هنگامى که او را جراحى کردم، فورا مرد، بعضى از شیعیان به من گفتند: تو شریک خون فرزندت هستى، ناچار نامه اى به امام عسکرى علیه السلام نوشته و ماوقع را براى او شرح دادم، حضرت در پاسخ نوشتند: بر تو چیزى نیست چرا که هدف تو معالجه بود ولى اجل او در همان بود که تو انجام دادى. (27)
از این روایات نیز استفاده مى‏شود که طبیب ضامن نیست.

 

کلمات کلیدی :

 

  مقاله رایگان شاخص میانه Median در pdf دارای 5 صفحه می باشد و دارای تنظیمات در microsoft word می باشد و آماده پرینت یا چاپ است

فایل ورد مقاله رایگان شاخص میانه Median در pdf   کاملا فرمت بندی و تنظیم شده در استاندارد دانشگاه  و مراکز دولتی می باشد.

این پروژه توسط مرکز مرکز پروژه های دانشجویی آماده و تنظیم شده است

توجه : در صورت  مشاهده  بهم ریختگی احتمالی در متون زیر ،دلیل ان کپی کردن این مطالب از داخل فایل ورد می باشد و در فایل اصلی مقاله رایگان شاخص میانه Median در pdf ،به هیچ وجه بهم ریختگی وجود ندارد

---

بخشی از متن مقاله رایگان شاخص میانه Median در pdf :

میانه را بانماد ME نمایش داده و نشان دهنده مرز 50 درصد اطلاعات خواهد بود . میانه مشاهدات جامعه را به دو دسته تقریباً مساوی تقسیم می نماید . نصب متغیر ها مساوی یا کوچکتر از میانه بوده در حالی که نصف دیگر مساوی و یا بزرگتر از میانه می باشد .
میانه را می توان برای داده های جدا و پیوسته به صورت زیر بدست می آید .
الف) تعیین میانه در دادههای جدا یا گسسته :
ب) تعیین میانه در داده های پیوسته
الف ) تعیین میانه در داده های جدا یا گسسته : در این حالت ابتدا مقادیر را به صورت عمودی نزولی مرتب کرده سپس بر حسب تعداد کل داده ها مقدار میانی را به عنوان میانه داده ها بدست می آوریم به طوری که اگر n یا کل داده فرد باشد دقیقاً مقدار عدد وسطی به عنوان میانه خواهد بود اما اگر n زوج باشد متوسط دو عدد وسطی به عنوان میانه داده ها می باشد .

کلمات کلیدی :

 

توجه : این پروژه به صورت فایل power point (پاور پوینت) ارائه میگردد

  پاورپوینت نقشه برداری زیرزمینی و زمینی در pdf دارای 40 اسلاید می باشد و دارای تنظیمات کامل در Power Point می باشد و آماده پرینت یا چاپ است

فایل پاور پوینت پاورپوینت نقشه برداری زیرزمینی و زمینی در pdf   کاملا فرمت بندی و تنظیم شده در استاندارد دانشگاه  و مراکز دولتی می باشد.

این پروژه توسط مرکز مرکز پروژه های دانشجویی آماده و تنظیم شده است

---

لطفا به نکات زیر در هنگام خرید

دانلود پاورپوینت نقشه برداری زیرزمینی و زمینی در pdf

توجه فرمایید.

1-در این مطلب، متن اسلاید های اولیه 

دانلود پاورپوینت نقشه برداری زیرزمینی و زمینی در pdf

قرار داده شده است

 

2-به علت اینکه امکان درج تصاویر استفاده شده در پاورپوینت وجود ندارد،در صورتی که مایل به دریافت  تصاویری از ان قبل از خرید هستید، می توانید با پشتیبانی تماس حاصل فرمایید

3-پس از پرداخت هزینه ، حداکثر طی 12 ساعت پاورپوینت خرید شده ، به ادرس ایمیل شما ارسال خواهد شد

4-در صورت  مشاهده  بهم ریختگی احتمالی در متون زیر ،دلیل ان کپی کردن این مطالب از داخل اسلاید ها میباشد ودر فایل اصلی این پاورپوینت،به هیچ وجه بهم ریختگی وجود ندارد

5-در صورتی که اسلاید ها داری جدول و یا عکس باشند در متون زیر قرار داده نشده است

---

بخشی از متن پاورپوینت نقشه برداری زیرزمینی و زمینی در pdf :

اسلاید 1 :

نقشه برداری زیر زمینی

منظور از نقشه برداری زیر زمینی کلیه عملیات و محاسبات نقشه برداریست که برای تعیین موقعیت و حدود و مشخصات عوارض در زیر سطح زمین به کار می روند.عوارضی که موضوع این برداشت قرار می گیرند عبارتند از : چاه ها ، دالان ها یا راهروهای زیرزمینی – غارهای زیرزمینی که ممکن است به صورت انبار یا پناهگاه مورد استفاده قرار گیرند – تونل ها- معادن و منابع زیرزمینی و غیره. برای دسترسی به منابع در معدن غالباً باید به وسیله چاه ها و راهروها از سطح زمین به محل آن ها دست یافت. برای عبور کابل های برق و آبرسانی نیز از راهروهای زیرزمینی استفاده می شود

 

اسلاید 2 :

 نقشه برداری زیر زمینی شامل موارد زیر می باشد

 1- طراحی در مرحله شروع پروژه       
تونل را بر عهده دارد. 2- اجرای عملیات حفاری هدایت
3- تهیه نقشه  و نقشه برداری از زیر زمین

اسلاید 3 :

اصطلاحات نقشه برداری زیر زمینی:

1- زیر زمین (UNDER ground): در اصطلاح عام به عوارض قابل دسترسی و یا طبیعی در داخل زمین می گویند.
2-معدن (MINE): مجموعه تاسیسات زمینی و دالانهای زیر زمین که به منظور هدف خاصی احداث شده را معدن گویند. اصطلاحا به محل تجمع مواد معدنی نیز معدن می گویند.
3-گالری( Gallery ): به دانالهای افقی زیر زمینی که از یک طرف به منظور خاصی مسدود است و خود یکی از راههای ورود به زیر زمین به شمار می رود گالری می گویند که به سه نوع (اکتشافی، آماده سازی، اصلی و فرعی )وجود دارد.
4- تونل (tunnel ): دالان عبوری عریضی است که از دو طرف باز می شود و به انواع (افقی، مایل و مارپیچ)، موجود می باشد.
5- چاه (shaft): گالری قائمی که از راههای ورود به زیر زمین به شمار می رود و مقطع آن ممکن است دایره (که در اروپا و آسیا مرسوم است )و یا مستطیل( که در آمریکا مرسوم است)باشد.
6- رمپ (Ramp):رمپ یا شیب گذر، تونل شیب داری است که برای اتصال بین طبقات مختلف معدن به کار می رود اصطلاحا به آن بالارو یا پایین رو (دوبل ) نیز می گویند.
7- گمانه (soundage): عبارت است از چاه کم قطر و عمیقی که برای نمونه برداری از لایه های زمین و جهت دادن به امتداد حفاری از آن استفاده می شود و در نوع (اکتشافی، و راهنما) موجود می باشد.
8- حفاری: پیشروی در امر گود برداری زیر زمین که به وسیله ماشینهای حفاری و یا اکتشافی انجام می شود را گویند.

اسلاید 4 :

        شرایط خاص نقشه برداری در زیر زمین:

1- تاریکی و عدم نور کافی

2- محدودیت فضا

3- امکان تخریب و ریزش تونل

4- امکان سقوط در چاه

5-  وجود گازهای خفه کننده

6-  ورود آبهای سطح الارضی

7- اختلالات مغناطیسی

8- وجود جریانات هوا در داخل تونل و به هم زدن تعادل شاقولهای آویزان در تونل
9- تکانها و لرزشهای زیر زمینی

10- کار نکردن دستگاههای مخابراتی

11-  سختی کار

اسلاید 5 :

 روشهای کلی نقشه برداری زیر زمینی:

1- روشهای نقشه برداری زمینی و ژئودزی

2- روشهای فتوگرامتری

3- روشهای هیدروگرافی

اسلاید6

هماهنگی بین برداشت های زیرزمینی و نقشه  برداری سطحی

 پس از آماده شدن طرح ، باید مختصات نقاط دهانه تونل ها ، راهروها و چاه ها را نسبت به شبکه ای از نقاط کنترل مسطحاتی و ارتفاعی در سطح زمین مشخص نمود. یعنی قبل از اقدام به عملیات در زیرزمین یک نقشه برداری سطحی در حوزه عملیات لازم است و این نقشه برداری سطحی باید شامل نقاط ارتفاعی نیز باشد.

 

اسلاید 7 :

برداشت در زیرزمین

منطقه عمل را در زیرزمین معمولاً راهروهای کم عرض – چاه های قائم یا مایل – تونل ها و بلاخره مراکز فعال معدن تشکیل میدهند که معمولاً کم وسعت بوده و وجود ماشین آلات – کابل ها – جریان آب و غیره این محدودیت را زیاد می کند به طوریکه به هیچ وحه نمی توان برای تشکیل کانواهای مسطحاتی یا ارتفاعی از یک مثلث بندی خوب استفاده کرد و معمولاً باید از پیمایش استفاده کنیم.

در نقشه برداری زیرزمینی با 3 نوع اندازه گیری :

الف- فاصله  

ب-اختلاف ارتفاع

 ج- زاویه

 سرو کار داریم

اسلاید 8 :

الف) اندازه گیری فاصله

برای اندازه گیری فاصله از دو طریق مستقیم و غیرمستقیم استفاده می شود. مترهای معمولی برای کار در زیرزمین مناسب نیستند و امروزه به جای آن ها از فولادهای مخصوص ( فولاد سوئدی ) استفاده می شود به واسطه مشکلات آمد و رفت و حمل مواد ،برای علامت گذاری  معمولاً نمی توان از میخ کوبی در کف استفاده کرد و معمولاً باید از میخ های سقفی و دیواری استفاده شود.

اسلاید 9 :

وسایل طول یابی در زیر زمین:

1-  قرمای معمولی که مرغوبترین آنها تر و ایشتباخ آلمانی می باشند.
2- مفتولهای مدرج آویزان و (تراز یاب با تئودولیت ) و شاقولهای چاه
3- طول یابهای الکترونیکی (DEM) و وسایل جانبی مخصوص آنها برای کار در زیر زمین

اسلاید 10 :

ب) اندازه گیری ارتفاع

تعیین ارتفاع در برداشت ها و عملیات زیرزمینی اهمیتی بسیار اساسی دارد و باید از دقت زیادی برخوردار باشد زیرا کمترین اشتباهی در تعیین ارتفاع نتیجه نامطلوبی ببار خواهد آورد نمونه آن را می توان در هدایت گالری هایی مجسم نمود که چاه هایی به  فاصله چند کیلومتر را به هم وصل می کند

 

کلمات کلیدی :

 

  مقاله در مورد بررسی مقایسه ای سلامت روانی بین سالمندان ساکن خانه سالمندان و سالمندان در pdf دارای 57 صفحه می باشد و دارای تنظیمات در microsoft word می باشد و آماده پرینت یا چاپ است

فایل ورد مقاله در مورد بررسی مقایسه ای سلامت روانی بین سالمندان ساکن خانه سالمندان و سالمندان در pdf   کاملا فرمت بندی و تنظیم شده در استاندارد دانشگاه  و مراکز دولتی می باشد.

این پروژه توسط مرکز مرکز پروژه های دانشجویی آماده و تنظیم شده است

توجه : در صورت  مشاهده  بهم ریختگی احتمالی در متون زیر ،دلیل ان کپی کردن این مطالب از داخل فایل ورد می باشد و در فایل اصلی مقاله در مورد بررسی مقایسه ای سلامت روانی بین سالمندان ساکن خانه سالمندان و سالمندان در pdf ،به هیچ وجه بهم ریختگی وجود ندارد

---

بخشی از متن مقاله در مورد بررسی مقایسه ای سلامت روانی بین سالمندان ساکن خانه سالمندان و سالمندان در pdf :

بررسی مقایسه ای سلامت روانی بین سالمندان ساکن خانه سالمندان و سالمندان

فصل اول (مقدمه)

ترقی و پویایی و اعتلای هر جامعه ای جز در داشتن عناصر و اعضایی سالم و کارآمد در آن اجتماع نمی باشد افرادی که علاوه بر وضعیت جسمانی مناسب از لحاظ وضعیت روحی و روانی نیز در حد متعادل و مطلوبی باشند. بدون تردید تقارن سلامتی جسمانی و روانی اصلی ترین نتیجه اش داشتن جامعه ای شکوفا و با آتیه است. سلامت روانی مقوله ای بسیار حائز اهمیت است چرا که تأثیر روح و روان بر عملکرد جسمانی بر هیچ کس پوشیده نیست. در این راه بزرگان مذهبی ما و همچنین دانشمندان علوم پزشکی از دیر باز بر مبحث سلامت روان تأکید داشته اند.

مولوی علیه الرحمه می فرماید:
تن ز جان و جان ز تن مستور نیست لیک کس را دید جان دستور نیست

لذا پرداختن به این بحث به دلیل اهمیتش لازم و ضروری می باشد. حداقل دانستن وضع موجود یک جامعه از لحاظ سلامت روان به افرادی که قصد برنامه ریزی برای آینده آن جامعه را دارند در برآورده های معقولانه کمک خواهند کرد.

بیان مسأله:

در طول قرن بیستم انسان پیش از تمام تاریخ بشریت دستخوش دگرگونی از نظر شیوه های زندگی روابط اجتماعی و مسائل اقتصادی گردیده است. تلاش در جهت صنعتی شدن و گسترش شهرنشینی و زندگی مکانیزه که لازمه آن قبول شیوه های نوین برای زندگی است. اثر معکوس بر سلامت انسان گذاشته و در ارتباط با مقوله سلامت ابعاد دیگری را مشخص نموده است. یکی از

این ابعاد سلامت روان افراد جامعه است. مقوله ای که اگرچه تازگی ندارد لیکن از نظر تخصصی دیر زمانی نیست که به آن توجه گردیده است. با توجه به شیوع بیماری روانی در جامعه اهمیت تلاش در جهت اعتلای سلامت روانی افراد هر اجتماعی بارزتر می گردد. مهمترین مسأله در این ارتباط پیشگیری از مسائلی است که باعث می گردد سلامت روان افراد جامعه مختل گردد و بالطبع پیامدهای منفی در پی داشته باشد. پیشگیری از بروز این عوامل نیز جز با آشنایی با وضعیت

موجود سلامت روان در افراد جامعه ای که قصد پیشگیری در آن را داریم ممکن نیست. چرا که آشنایی با وضع موجود ما را به اوضاع امیدوار می سازد و یا ما را جهت بکارگیری روشهای مناسب، در جهت از بین بردن عوامل مخل سلامت روان و بکارگیری ابزارهای مناسب در این جهت یاری می نماید. بحث سلامت روان سالمندان به دلیل پرورش نسل از اهمیت ویژه ای برخوردار است لذا در این پژوهش سعی شده است تا بر سلامت روان سالمندان ساکن در خانه سالمندان و ساکن در خانه خود را مورد بررسی و مقایسه قرار دهیم و سعی نموده ایم این مقایسه بین دو شهر (گرگان و بستک) استان شمال و جنوب کشور انجام گیرد.

 

اهداف تحقیق:

در این پژوهش مهمترین هدف محققین دستیابی به وضعیت موجود سلامت روان سالمندان نمونه مورد نظر سالمندان ساکن در خانه خود و مقایسه این دو می¬باشد.

سوالات پژوهش:

1- وضعیت سلامت روان سالمندان بر حسب جنسیت چگونه است؟
2- وضعیت سلامت روان سالمندان بر حسب وضعیت سکونت (منزل و سرای سالمندان) چگونه است؟
3- وضعیت سلامت روان بر حسب شهر ( گرگان و بستک ) چگونه است؟
4- وضعیت مقیاسهای 4 گانه GHQ28 بر حسب جنسیت چگونه است؟

مفاهیم و متغیرهای بکار رفته در پژوهش:

1- بهداشت روانی – بهداشت روانی به معنای سلامت فکر و اندیشه می باشد و منظور نشان دادن وضع مثبت و سلامت روانی است که می تواند نسبت به ایجاد نظام ارزشمندی در مورد ایجاد تحرک و پیشرفت و تکامل در حد فردی، ملی و بین المللی کمک کند. (حسینی – 1374)

2- بهداشت روانی: مجموعه عواملی که در پیشگیری از ایجاد و یا پیشرفت روند وخامت اختلالات شناختی، احساسی و رفتاری در انسان نقش موثر دارند. (شاملو – 1381)
3- سالمندی – تغییری است که با گذشت زمان صورت می گیرد این روند دارای جنبه های مثبت و منفی بوده و پویایی فرآیندهای زیستی، ادراک، رشد و تکامل و بلوغ را در بر می گیرد یعنی اینکه سالمندی در طول زندگی ادامه دارد. سالمندی به طور عامیانه مرحله ای تصور می شود که در آن کاهش و زوال جسم و فکر شخص به وقوع می پیوندد و در حقیقت تنها جنبه خاصی از رشد و تکامل نشان داده می شود. (اسماعیلی شیرازی1379)

 

مفاهیم به کار رفته در پرسشنامه سلامت روان GHQ – 28 :

1- افسردگی – یک نوع اختلال خلقی که 2 مشخصه عمده آن ناامیدی –و غمگینی می باشد و در آن فرد علاوه بر این 2 مشخصه احساس بی کفایتی و بی ارزشی می نماید. (اتکینسون – 1983)
2- اضطراب – هیجان ناخوشایندی است که با اصطلاحاتی مانند – مدل نگرانی و دلشوره وحشت و ترس بیان می شود.
(اتکینسون – 1983)
3- کارکرد اجتماعی – طرز تفکر فرد در ارتباط با کارکرد اجتماعی اش در اجتماع و در ارتباط با افراد دیگر.
(اتکینسون – 1983)
4- وضعیت جسمانی – نگرشی که فرد در این پرسشنامه به وضعیت جسمانی در ارتباط با سلامت یا عدم سلامت آن دارا می باشد.
(اتکینسون – 1983)

فصل دوم

پیشینه تحقیق

مقدمه:

سازگاری افراد هر جامعه با مقتضیات همان اجتماع اصلی که بایست به آن توجه خاص نمود بی تردید این سازگاری نیز جز در پرتو سلامت افراد جامعه چه از لحاظ جسمانی و چه از بعد روانی امکان پذیر نخواهد بود. در این حیث سلامت روان به دلیل تأثیر فراوان آن بر وضعیت جسمانی اهمیت بیشتری می باشد لذا لزوم شناخت وضعیت موجود سلامت روان به منظور هر گونه برنامه

ریزی جهت تأمین آن در جامعه ضروری به نظر می آید. به منظور شناخت وضع موجود ارزیابیهای روان شناختی افراد قطعا کمک موثری خواهد نمود. کما اینکه تنها اصول روان شناختی در این بین یگانه نیستند. بلکه قوانین جامعه شناختی نیز در ارتباط با بحث سلامت روان بکار می آیند. پدید آورنده بحث سلامت روان شناختی در جامعه و افراد مجموعه عواملی است که شناخت تک تک آنها میسر نخواهد بود لیکن آشنایی با نظریات گوناگون در مکاتب مختلف در ابتدای بررسی وضعیت سلامت روان قطعا مفید خواهد بود.

اهمیت دیگر این مسأله آن است که در بحث در این ارتباط هیچ گاه به صورت یک بعدی و با پرداختن به یک جنبه عمل ننموده بلکه در این رابطه مجموعه عوامل را با توجه به نظریات مورد بررسی قرار دهیم. این مسأله بدون تردید ما را از تفکرات یک بعدی دور نموده، دیدگاهی کلی و منطبق با نظریات گوناگون به ما ارائه می دهد. این دیدگاه کمک خواهد نمود در برآورد وضعیت سلامت موجود یک جامعه با اطمینان و قاطعیت بیشتری عمل نمائیم. چرا که پشتوانه این ارزیابی نظریات چندین

مکتب روان شناسی است که سالها بر روی نظریات خود تحقیق و بررسی نموده اند. در این پژوهش نیز عمده این نظریات به منظور فهم بهتر موضوع در پیشینه نظری پژوهش مطرح می گردد و از آنجا که عنوان سلامت روان در این تحقیق واژه کلیدی و با اهمیتی است. عمده پیشینه نظری تحقیق در ارتباط با این مقوله در نظر گرفته شده است.

پیشینه نظری
مفهوم سلامت روان شناختی یا سلامت روان

سازمان بهداشت جهانی – سلامت را به صورت بهزیستی کامل فیزیکی – روانی و اجتماعی تعریف می کند. نه صرف فقدان بیماری و ناراحتی. سلامت در دیدگاهی کلی نگر از جنبه های روانی – اجتماعی و فیزیکی مورد توجه قرار می گیرد. رابطه آن با محیط نیز در نظر قرار می گیرد.

سلامت روان شناختی نیز تعریفی است که دانشمندان روان شناختی و علوم اجتماعی و رفتاری در مورد کارآمدی و عملکرد روان شناختی متناسب انسان ارائه کرده اند. مفهوم سلامت و بیماری روانی در طول زمان تغییرات و دگرگونی های زیادی داشته اند. ارسطو در کتاب اخلاق می گوید: هر انسان به اندازه ای سالم است که توانسته کنشهای بشری را در خود توسعه دهد. از آنجا که

بشر بالاترین عملکرد هوش را دارد پس بهترین زندگی، زندگی خردمندانه است و سلامت روانی یعنی نوعی زندگی که استدلال بر آن کاملا حکومت کند. مفهوم طبیعت گرایانه سلامت روانی توسط ارسطو، در قرون وسطی نادیده گرفته شد، از قرن هفتم و شانزدهم سلامت روان شناختی بصورت پرهیزکاری تعریف شد. پس از قرن شانزدهم مجددا سلامت روان شناختی بصورت طبیعت گرایانه تعریف شد. همزمان با رنسانس روانپزشکی در اواخر قرن 19 سلامت روان شناختی نوعا به صورت «فقدان بیماری روانی» تعریف گردید.

معمولا سلامت روان شناختی را به 3 شکل می توان تعریف کرد: نخست معنای خودآگاهی که این تعریف توسط فروید (1856)، مک دوگال (1871)، جورج برکلی (1685) و بسیاری از هستی گرایان و نظریه پردازان نقش مانند لورنتز – پذیرفته شده است. تعریف دوم شامل خود شکوفایی و تحقق خود می شود، یعنی بالفعل ساختن تواناییهای روان شناختی ذاتی و درونی با استفاده از نوعی دگرگونی روانی میسر می شود. یونگ (1875)، آلپورت (1897)، و انسان گرایانی مازلو (1908)، این دیدگاه را پذیرفته اند.
سومین تعریف سلامت روانی حدودی است که فرد توانسته با «شبکه روابط اجتماعی پایدار» یکپارچه شود آدلر (1870)، و بسیاری از جامعه شناسان این تعریف را پذیرفته اند.

مفهوم سلامت روان در نظریه های روانکاوی:

دیدگاه فروید (1856) در ارتباط با سلامت روان:

به نظر فروید ویژگیهای خاصی برای سلامت روان شناختی ضرورت دارد و نخستین ویژگی خود آگاهی است. یعنی هر چه که ممکن است در ناخود آگاه موجب مشکلی شود بایستی خودآگاه شود.
خودآگاهی عنصر اصلی سلامت روان شناختی است. البته برای سلامت روان شناختی کفایت کننده نیست بلکه معیار نهایی سلامت روانی ویژگی دیگر از نظر فروید بیگانگی منطقی از علاقه مندی ها و اشتیاقات عمومی می باشد.

 گذرانیده باشد. و در هیچ یک از مراحل بیش از حد تثبیت نشده باشد. البته دیدگاه فروید کمتر انسانی متعارف به حساب می آید و هر فرد به نحوی از انحاء متعارف است. (خدا رحیمی 1373)

مفهوم سلامت روان در نظریه روانی اجتماعی و زیستی آدلر (1870)

از دیدگاه آدلر سلامت روان یعنی داشتن اهداف مشخص در زندگی، داشتن فلسفه استوار و محکم برای زیستن، روابط خانوادگی و اجتماعی مطلوب و پایدار، مفید بودن برای هم نوعان، جرأت و شهامت، قاطعیت، کنترل داشتن بر عواطف و احساسات، داشتن هدف نهایی کمال و تحقق نفس، پذیرفتن اشکالات و کوشیدن در حد توان برای حل اشتباهات. (خدا رحیمی 1373)

نظریه اریکسون (1963) در ارتباط با سلامت :

همان گونه که فروید در نظریات خود به ناخودآگاه اهمیت ویژه ای می دهد اریکسون در این ارتباط اعتقاد زیادی به سن دارد. سلامتی روان را در ارتباط با من توصیف می کند و متغیرهای آن در ارتباط مقوله «من» تعریف می کند.

به طور کلی اریکسون در ارتباط با سلامتی روان معتقد است که صفات خاصی وجود دارد که فرد دارای سلامتی روان شناختی را از کسی که فاقد این عنصر است متمایز می سازد. به نظر اریکسون این صفات در اجتماع معنی می یابد و بر این اساس فردی که در جامعه زندگی می کند و در صورتی دارای سلامتی روان است که از تعارض عاری می باشد از استعداد و توانایی بارزی استفاده کند، در کارش ماهر و استاد باشد، ابتکار نامحدود داشته باشد از انجام لحظه به لحظه حرفه اش پسخوراند بگیرد و در نهایت در مورد فرایند زندگی نظریه معنوی روشن و قابل درکی داشته باشد (خدا رحیمی 1373).

نظریه کورت لوین )1890( در ارتباط با سلامت روا

ن:
کورت لوین با نظریه میدانی در بین روان شناسان شناخته شده است. از دیدگاه لوین نظریه میدانی تنها به حیطه خاصی محدود نمی شود، بلکه مفاهیمی را در بر می گیرد که با آن می توان حقایق روان شناختی مختلفی را نمایش داد. اما نظر لوین در ارتباط با سلامت روان بر این است که سلامت و کمال روان شناختی موجب افتراق و تمایز یافتگی بیشتر شخص و محیط روان شناختی او می شود و استحکام و استواری مرزهای سیستم روانی فرد به وجود می آورد.

بنابراین فرد سالم از نقطه نظر روان شناختی به نظر لوین کسی است که بین خودش و محیط روان شناختی خود تمایز و افتراق قائل می شود. (خدا رحیمی 1373).

نظریه کارل راجرز (1902) در ارتباط با سلامت روان:

به عقیده راجرز هر چه سلامت روان انسان بیشتر باشد آزادی عمل و انتخاب بیشتری را احساس و تجربه می کند. از نظر راجرز انسان سالم موجودی بدون محدودیت فکر و عمل می باشد (خدا رحیمی 1373).

مفهوم سالمندی در نظریه های مختلف:

بنا به تعریف واژه نامه، بزرگسالی به معنای فرد کاملا رشد یافته و بالغ است (موریس 1376، ص 18) بنابر این می توان رشد بزرگسالان را به منزله عبارت مرکب متناقضی دانست، به طوری که با این تعریف متناقض هوشمندانه تصور می کنیم مرحله رشد پایان پذیر است و بزرگسالی شروع شده است. اما استفاده مکرر از این عبارت در مجامع علمی معنای آنرا از بین برده است و در عوض تمایل بر این است که فکر کنیم، رشد بزرگسال به نوعی همان تداوم رشد در دوران کودکی منتها پس از تحصیلات دانشگاه است. (خدا رحیمی 1373).

افراد مسن معمولا گرفتار مشکلات و مسائل خاصی هستند. یکی از این مشکلات عدم فعالیت و قدرت انرژی جوانی است. اغلب مردان پیر، از کار خود بازنشسته شده اند و یا اینکه قدرت ارائه کار را ندارند، بنابراین اکثرا احساس ناایمنی و تنهایی و از دست دادن مقام اجتماعی می کنند. آنها این تصور را دارند که کسی به وجود آنها احتیاج ندارد و دیگران بر ایشان اهمیتی قائل نیستند واقعیت آنها خیلی شبیه کودکی است که اولیایش او را طرد کرده باشد.

زنان و بویژه زنهای خانه دار از این جهت خوشبخت ترند زیرا می توانند به کارهای منزل ادامه دهند و بسیاری از اوقات نیز از نوه های خود مواظبت کنند شاید این امر یکی از دلایل طول عمر زنان باشد، زیرا فعالیت هایی که مورد علاقه آنان است در سن 60 یا 70 سالگی خاتمه پیدا نمی کند. برای افراد مسن مهم است که احساس کنند دیگران هنوز به وجود آنان محتاج اند و قادرند که به فعالیت روزانه خود، البته در حد امکان ادامه دهند. اگر آنها تا این درجه احساس اهمیت و ایمنی کنند، به

احتمال زیاد در معرض ابتلای به امراض روانی و جسمی که در این سنین خیلی شایع است، قرار نخواهد گرفت. مارگارت واگنر در این مورد چنین می نویسد: «بعضی ها فکر می کنند که رفتار طبیعی عادی و افراد مسن مانند بی اعتنا بودن به لباس و غذا، خودخواهی و کم حوصلگی و متکی بودن به گذشته، رفتارهای غیر عادی است، در صورتی که این گونه رفتارها اغلب در بی

 

توجهی اطرافیان به وجود می آید. مثلا در مورد عدم قدرت جسمانی، ممکن است دلایل جسمی مانند رماتیسم دخالت داشته باشد ولی گاه دلایل دیگری که ماهیت روانی دارد نیز موجود است و اطرافیان باید به این دلایل توجه کنند. دختران و پسران افراد مسن نباید اولیای خود را کاملا ترک کنند و هم اینکه توجه بی اندازه به آنها داشته باشند، زیرا اگر طرد شوند احساس نا امنی و اضطراب و حقارت خواهند کرد و اگر بالعکس از آنها حمایت زیادتر از حد شود احساس اتکا و عدم استقلال در وجودشان تشدید می شود.

اگر به افراد مسن اجازه فعالیت داده نشود، به اجبار به مقدار زیادی در عالم رویا و خاطرات گذشته فرو خواهد رفت، در صورتی که با فعالیت مناسب زندگی جسمی و روانی آنها سالم تر و شاداب تر خواهند بود. در این زمینه لاتون چنین می گوید: «اگر زندگی روزانه افراد مسن و فعالیت های مفید اشغال نشود، سلامت جسمانی و روانی آنها آسیب خواهد دید. یک سوم از بیماران بستری در بیمارستانهای روانی، اشخاصی هستند که از چهل و پنج سال بیشتر دارند. اگر پیران اجتماع ما زندگی بی ثمر و بیهوده و باطلی را گذرانده، دائما در تخیلات گذشته غوطه ور باشند، به احتمال

قوی تعدادشان در بیمارستانهای روانی رو به افزایش خواهد گذاشت». (شاملو – 1381)
مشکل بازنشستگی، بخصوص با توجه به بالا رفتن انتظار زندگی در کشورها از یک سو و تغییر نیافتن قوانین قدیمی بازنشستگی که سن 60 سالگی یا 30 سال را مبنا قرار می دهد از سوی دیگر یک معضل جدی برای گروهی از افراد است. نکته بسیار مهم در دوره بازنشستگی احساس ارزشمندی و مورد احتیاج بودن است. حفظ ارتباط با شغل گذشته و کار پاره وقت و مشاوره ای (با دریافت حقوق یا افتخاری) نیز کمک بزرگی برای احساس وجود فرد است. (لطف آبادی 1384)

 

کلمات کلیدی :

 

  مقاله باکتری های گرم منفی در pdf دارای 52 صفحه می باشد و دارای تنظیمات در microsoft word می باشد و آماده پرینت یا چاپ است

فایل ورد مقاله باکتری های گرم منفی در pdf   کاملا فرمت بندی و تنظیم شده در استاندارد دانشگاه  و مراکز دولتی می باشد.

این پروژه توسط مرکز مرکز پروژه های دانشجویی آماده و تنظیم شده است

توجه : در صورت  مشاهده  بهم ریختگی احتمالی در متون زیر ،دلیل ان کپی کردن این مطالب از داخل فایل ورد می باشد و در فایل اصلی مقاله باکتری های گرم منفی در pdf ،به هیچ وجه بهم ریختگی وجود ندارد

---

بخشی از متن مقاله باکتری های گرم منفی در pdf :

مقدمه:
باکتریهای گرم منفی به آن دسته از باکتریهایی اطلاق می شود که در رنگ آمیزی گرم برنگ قرمز دیده می شوند چون در رنگ آمیزی توانایی نگهداری کریستال ویوله ولوگل را ندارد و با استفاده از الکل این رنگ ها شسته شده و در نتیجه به وسیله سافرانین رنگ قرمزی را ایجاد می کند. (5)
باکتریهای گرم منفی جزو یوباکترها (باکتریهای حقیقی) می باشند که دارای lps (ایپویلی ساکارید) در غشا هستند که به عنوان اندوتوکسین عمل کرده و پس از اتولیز باکتری آزاد شده و ایجاد بیماری می کند. (5)

باکتریهای گرم منفی از عوامل مهم انواع بیماری های باکتریایی و عفونت ها می باشند و بیماری آنها از یک عفونت بدون علام تا باکتریمی و سپسیس متغیر می باشند.
گرم منفی ها در دستگاه های مختلف بدون ایجاد عوارض پاتولوژیک می کنند یکی از مهمترین دستگاههای بدن که مورد تهاجم باکتریهای گرم (-) است دستگاه گوارش و روده ها می باشند.

خانواده انتروباکتریاسه مهمترین بیماریزای دستگاه گوارش می باشد و برخی از اعضای این خانواده مثل اشرشیا کلی فلور طبیعی گوارش هستند و برخی نیز دارای زندگی آزاد هستند (انتروباکترها) و علاوه بر دستگاه گوارش در دستگاه تنفس – دستگاه ادراری تناسلی- چشم و سایر ارگانهای بدن نیز بیماری ایجاد می کنند. (4و5)
یکی دیگر از باکتریهای گرم منفی ویبریوها هستند که در آبهای سطحی و دریاها هستند و آلودگی آب توسط آنها باعث اپیدمی وبا، مرگ و میرهای بالا درصورت عدم درمان می شوند و از این لحاظ مطالعه ساختار و اپیدمیولوژی و بیماریزایی این باکتری حائظ اهمیت می باشد(5).

یرسنییا انتروکولتیکا و سود و تربوکلوزیس نیز ایجاد اسهال میکنند و عامل ایجاد بیماری در دستگاه گوارش هستند گاهی علایم بالینی بیماری ایجاد شده توسط آنها با آپاندیس اشتباه گرفته می شود در خانواده یرسنییاها علاوه بر انتروکولیتیکا و سودوتوبرکلوزیس یرسیینا پس تیس نیز می باشد که موجب انتقال طاعون از جوندگانی مانند موش به انسان می شود. (5)

دسته ای دیگر از گرم منفی ها فرانسیسلاها هستند که نوع تولارنسیس آنها (فرانسیسلاتولارنسیس) علاوه بر ایجاد بیماری های مختلفی مانند بیماری های پوستی و چشمی (گرانولومهای زرد رنگ درپلک) ایجاد عفونت های روده ای و اسهال را نیز می کند. (5)
تولارنسیس یکی از مسری ترین ارگانیسم ها می باشد به طوری که 50 ارگانیسم موجب ایجاد بیماری می شود.
در این پروژه باکتری های گرم منفی از جنبه بیماری زایی در دستگاه گوارش و روده مورد بررسی قرار گرفته شده و همچنین اپیدمیولوژی- درمان و تست های تشخیصی در 3 بخش مجزا مورد بررسی قرار گرفته است.

انتروباکتریا سه گروه برزگ و ناهمگونی از باسیلهای گرم منفی می باشد که محل طبیعی زندگی آنها روده انسان و حیوانات است. این خانواده از جنس های زیادی تشکیل شده است. (مانند اشیرشیا- سالمونلا- شیگلا- پروتئوس و ;)
بعضی از ارگانیسم های روده مانند اشیرشیا کلی قسمتی از فلور طبیعی انسان هستند و گاهی ایجاد بیماری می کنند.
در حالی که بقیه مانند سالمونلا و شیگلا برای انسان همیشه بیماریزا هستند انتروباکاتریا یاسه ها هوازی یا بیهوازی اختیاری هستند و طیف وسیعی از کربوهیدراتها را تخمیر می کنند این باکتریها ساختار آنتی ژنی پیچیده ای داشته سموم و عوامل بیماری زای زیادی تولید می کنند انتروباکتریاسه ها باسیلهای گرم منفی روده ای و باکتریهای روده ای اصطلاحی هستند که برای این باکتریها به کار می روند اما به نام کولیفرم نیز ممکن است نامیده شوند (4)

طبقه بندی: انتروباکتریاسه شایعترین گروه باسیلهای گرم (-) هستند که در آزمایش گاههای بالینی کشت داده می شوند و در میان شایعترین باکتریهایی ایجاد کننده بیماری در کنار استافیلوکوک و استرپتوکوک قرار دارند. طبقه بندی انتروباکریاسه ها پیچیده است و با پیدایش تکنیک هایی که فواصل تکاملی را بررسی می کنند (مانند هیبریداسیون و تعیین توالی اسیدنو کلئیک) به سرعت در حال تغییر است. بیشتر از 25 جنس و 110 گونه یا گروه شناسایی شده اند با این حال انتروباکتریاسه هایی که از لحاظ بالینی اهمیت داشته باشند 20 تا 25 گونه را تشکیل می دهند و با بقیه گونه ها خیلی کم مواجه می شویم.(5)

خانواده انتروباکتریاسه دارای خصوصیات زیر هستند.
آنها باسیلهای گرم (-) هستند- یا متحرکند که در این صورت در سر تا سر محیطشان مژه دارند (مژه های سراسری) و یا غیر متحرکند آنها در محیط عصاره گوشت یا پپتون بدون اضافه کردن کلرید سدیم یا سایر مکملها رشد می کنند رشد خوب در آرگامک کانکی (mac conke) رشد به صورت هوای یا بیهوازی اختیاری- تخمیر گلوکز به جای اکسید کردن آن که اغلب همراه با تولید گاز است از مشخصات آنها می باشد (6)

آنها کاتالاز (+) و اکسیداز (-) هستند و نیترات را به نیتریت احیا می کنند و 39 تا 59% C+G,DNA دارند. آزمایشهای بیوشیمیایی که برای افتراق انواع انتروباکتریاسه ها به کار می روند شامل آزمایشهای مختلفی هستند از قبیل تست Vogesتولید ایندول از تروبیتوفان – هیدرولیز ژلاتین تخمیر لاکتوز لیزین دکربوکسیلاز- فنیل آلانین دآمنیاز و;

ارگانسیم های تیپیک: انتروباکتریاسه ها شامل باسیلهای گرم منفی و کوچکی هستند. شکل تیپیک این باکتریها در رشد بر محیط های جامد آزمایشگاهی دیده می شود اما شکل این باکتریها در نمونه های کلینیکی بسیار متنوع است. در کلیسیلاکپسولهای بزرگ و منظم هستند. چیزیکه در انتروباکتر کوچکتر بوده و در سایر انواع به ندرت دیده می شود. (5)
کشت: اشیرشیا کولی و بیشتر باکتریهای انتروباکتریاسه کلونیهای حلقوی محدب و مسطح با لبه های واضح تشکیل می دهند کلونیهای انتروباکتر نیز شبیه اشیرشیا است. با این تفاوت که کمی موکوئیدی تر است. سالمونلا و شیگلاکلونی های مشابه اشرشیا کولی ایجاد می کنند اما لاکتوز را تخمیر نمی کنند. بعضی از گونه های اشرشیا کولی در آگار خونی همولیز ایجاد می کنند (1و3)

خصوصیات رشدی: از ویژگی های بیوشیمیایی نظیر الگوهای تخمیرکبوهیدرات و فعالیت دکربوکسیلازهای اسید آمینه و سایر آنزیم ها برای افتراق باکتریها استفاده می شود. بعضی آزمایشها نظیر تولید ایندول از تریپتوفان در سیستم های تشخیص سریع بسیار استفاده می شوند در حالی که بقیه آزمایشها مثل واکنش VP(تولید استیل متیل کربونیل از دکستروز) کمتر به کار می روند. کشت در محیط های افتراقی که حاوی رنگ ها و کربوهیدراتهای خاص هستند (مثل ائوزین- متیل بلو) EMB مک کانکی یا محیط دزوکسی کولات)تشخیص کلونیهای تخمیر کننده لاکتوز (رنگی) را از کلونیهای غیر تخمیر کننده (غیررنگی) میسر می سازد و تشخیص سریع و احتمالی باکتریهای روده ای را ممکن می کند. (8)

چندین محیط کشت پیچیده جهت شناسایی باکتریهای روده ای ساخته شده اند یکی از این محیط ها محیط سه گانه آگار- قند- آهن می باشد که اغلب برای افتراق سالمونلا و شیلگلاز سایر باسیلهای گرم منفی روده ای در کشت مدفوع به کار می رود این محیط دارای 1% گلوکز، 1% سوکروز،1% لاکتوز سولفات فرو ( برای پی بردن به تولید H2S) عصاره بافتی (سوبسترای رشد پروتئینی) و یک نشانگر PH (فنل قرمز) می باشد. این محیط در یک لوله آزمایش ریخته می شود بطوریکه یک سطح شیبدار با قسمت انتهایی عمیق بوجود آید و باکتریها از سطح به عمق کاشته می شوند (5)

چنانچه تنها گلوکز تخمیر شود در اثر مقدار کم اسید تولید شده در ابتدا سطح شیبدار و قسمت های عمقی زرند رنگ می شوند. وقتی مواد حاصل از تخمیر به Co2 و آب اکسیده می شوند و از سطح شیبدار رها می گردند و دکربوسیلاسیون اکسیداتیو پروتئینها با تولید آمین ادامه می یابد سطح شیبدار و قسمت عمیقی زرد می مانند (اسیدی). به طور تیپیک سالمونلا و شیگ لا سطح شیبدار قلیایی و قسمت عمق را اسیدی می کنند. دیگر باکتریهای روده ای بر سطح شیبدار اسید و در قسمت عمقی اسید و گاز (حباب) تولید می کنند .
1) اشرشیاکلی: به طور تیپیک اشرشیا کولی آزمونهای ایندول. لیزین دکربوکسیلاز و تخمیز مانیتول مثبت دارد و از گلوکز گاز تولید می کنند نمونه باکتری جدا شده از ادرار، از طریق ایجاد همولیز در آگار خونی، ایجاد کلونی با جلای رنگین کمانی در محیط کشت افتراقی نظیر آگار EMB و آزمون نقطه ای ایندول مثبت به سرعت به عنوان اشرشیا کولی قابل شناسایی است بیش از 90% نمونه های حاوی اشرشیا کولی دارای بتاگلوکورونیداز هستند وسوبسترای 4-Methylumbellifery1- B(MUG) را مصرف می کنند. باکتریهای جدا شده از دیگر نواحی آناتومیک غیر از ادرار، با دارا بودن ویژگی های خاص Glucuronide همراه با مثبت بودن آزمون MUG به عنوان اشرشیا کولی شناسایی می شوند (5)

2) شیگلا: شیگلا غیرمتحرکند و معمولا لاکتوز را تخمیر نمیکنند اما سایر کربوهیدراتها را تخمیر می کنند که منجر به تولید اسید می گردد اما گاز تولید نمی شود آنها H2S تولید نمی نمایند چهارگونه شیگلا شباهت زیادی با اشرشیا کولی دارند آنها آنتی ژن های مشترک زیادی با یکدیگر و با سایر باکتریهای روده ای (مانند Plesiomonas-Hafina ) دارند. (5)
3) سالمونلا: سالمونلا باسیلهای متحرکی هستند که به طور مشخص گلوکز و مانوزرا بدون تولید گاز تخمیر می کنند اما لاکتوز یا سوکروز را تخمیر نمی کنند بیشتر سالمونلا ها H2S تولید می نمایند این باکتریها در صورت بلعیده شدن غالبا برای انسان و حیوانات بیماریزا هستند آریز و نادر گروه سالمونلا قرار دارد. (5)

ساختار آنتی ژنی: اندوباکتریاسه ها ساختار آنتی ژنی پیچیده ای دارند آنها به وسیله بیش از 150 نوع آنتی ژن مقاوم بر حرارت O سوماتیک (مربوط به لیپوپلی ساکارید) بیش از 100 نوع آنتی ژن حساس به حرارت k مربوط به کپسول و بیش از 50 نوع آنتی ژن H (مربوط به تاژک) طبقه بندی می شوند.

در سالمونلا تیفی آنتیژنی کپسولی آنتی ژنی Vi نامیده می شود. آنتی ژنهای O خارجی ترین قسمت لیپوپلی ساکارید دیواره سلولی هستند و از واحد های تکرار شونده پلی ساکاریدی تشکیل شده اند. برخی از پلی ساکاریدهای اختصاصی آنتی ژن O از قندهای منحصر به فردی تشکیل شده اند آنتی ژن های O به گرمات و الکل مقاوم بوده و با آگلوتنیاسیون باکتریال مشخص می شوند. آنتی بادیهای ضد آنتی ژن O غالبا از Igm هستند. در عین این که هر جنس از انتروباکتریاسه ها آنتی ژنهای o خاص خود را دارند یک ارگانیسم واحد ممکن است چندین آنتی ژن داشته باشد، بنا به این بیشتر شیگلاها یک یا چند آنتی ژن o مشترک با اشرشیا کولی دارند.

اشریشیا کولی ممکن است با برخی از گونه های پروویدنسیا- کلسبیلا- سالمونلا واکنش متقاطع نشان دهد. گاهی آنتی ژن o با برخی از بیماری های خاص انسان ارتباط دارند نظیر آنتی ژنهای O اختصاصی اشرشیا کولی که در اسهال و عفونت های دستگاه اداری یافت می شوند.

آنتی ژن های K در برخی از گونه های انتروباکتریاسه و نه در همه آنها در خارج آنتی ژن O قرار گرفته اند. برخی از آنها از جمله آنتی ژن های k مربوط به اشرشیا کولی پلی ساکاریدی هستند بقیه پروتئینی می باشند. ممکن است آنتی ژن های K در آگلوتیتانسیون ایجاد شده توسط آنتی بادیهای سرمی ضد آنتی ژنی O اختلال ایجاد نمایند وممکن است در بیماری زایی نقش داشته باشند ( مانند نژادهای تولید کننده آنتی ژن K1 در اشرشیا کولی که در منیژیت نوزادی نقش دارند و آنتی ژن های K در اشرشیا کولی که سبب اتصال باکتری به سلول های اپتیلیال قبل از تهاجم به دستگاه گوارش یا اداری می گردند).

آنتی ژن های H به تاژکهای قرار دارند و با گرما یا الکل از بین می روند با اضافه کردن فرمالین به انواع متحرک باکتریها می توان آنها را حفظ کرد. این آنتی ژنهای با انتی بادیهای ضد H که عمدتا IgG هستند آگلوتینه می شوند توالی اسیدهای آمینه پروتئین تاژکی شاخص های آنتی ژنی H را تشکیل می دهد. در یک سروتیپ واحد آنتی ژنهای تاژکی می تواند به یک یا هر دو صورت زیر وجود داشته باشد. فاز ( که به طور قراردادی با حروف کوچک نشان داده می شود و فاز 2 که به طور قراردادی با حروف انگلیسی نشان داده می شود).
ارگانیسم تمایل به تغییر از یک فاز به فاز دیگر دارد که این موضوع تنوع فاز نامیده می شود. آنتی ژنهای H موجود بر سطوح باکتری ممکن است در آگلوتیناسیون ایجاد شده توسط آنتی بادیهای ضد آنتی ژن O اختلال ایجاد نمایند.

بیشتر انتروباکتریاسه ها در آنتی ژن O14 با هم مشترکند. طبقه بندی آنتی ژنی انتروباکتریاسه ها اغلب نشاندهنده وجود هر یک از آنتی ژنهای اختصاصی می باشد. بنابراین فرمول آنتی ژنهای اشرشیا کولی می تواند به صورت O55:K5:H21 و در سالمونلا Schottmulleri به صورت O1,4,5,12Hb1,2 باشد.
جدول 1-1- باکتری شناس جاوتس- ملنیخ- آدلبرگ- ترجمه عبدالحسین ستوده نیا) بیماریزای شیگلا
نام فعلی گروه و تیپ مانتیول اورنیتین دکربوکسیلاز
شیگلاد سانتری
شیگلا فلکسزی
شیگلا بویدی
شیگلا سونئی A
B
C]
D –
+
+
+ –
–
–
+
سموم و آنزیم ها: اکثر باکتریهای گرم (-) در دیواره خود لیپوپلی ساکاریدهای پیچیده ای دارند این مواد ( اندوتوکسین) اثرات پاتو فیزیولوژیک مختلفی دارند بسیاری از باکتری های گرم روده ای اگزوتوکسین ها تولید می کنند که از نظر بالینی دارای اهمیت هستند تعدادی از این سموم اختصاصی هستند.
الف) E.coli: باکتری گرم منفی و فلور طبیعی بوده است که در ایجاد انواع اسهال نقش دارد. در مقایسه با E.coli فرصت طلب سوشهای پاتوژنیک روده ای E.coli به ندرت در فلور مدفوع افراد سالم یافت می شود و پاتوژنهای اجباری هستند که باعث بروز کولیت و گاستروانتریت می گردند که شامل حداقل 6 نوع پاتوتیک هستند راه انتقال تمامی پاتوتیپ مدفوعی – دهانی می باشد.

ETEC انتروتوکسیژنیک E.coli
باعث بروز اسهال آبکی و کرامپ های شکمی می شود. تغییرات هیستوپاتولوژیک در روده کوچک موکوس خون و سلول های التهابی در مدفوع مشخصا وجود ندارد و تب نیز دیده نمی شود. طیف بیماری از یک بیماری خفیف تا یک بیماری تهدید کننده حیات شبیه به وبا متغییر می باشد. عفونت ممکن است سبب بروز ناتوانی شدید و مرگ و میر در افراد با نقص سیستم ایمنی و یا کودکان دچار سوء تغذیه شود. با این حال بیماری معمولا خود محدود شونده بوده و در حدود 4-6 روز بهبود می یابد.

شدت بیماری از وبا کمتر است و علائم اسهال پس از یکروز کمون 24 تا 72 ساعته با حالت تهوع و دل درد شدید و اسهال آبکی ظاهر می گردد
ETEC علت شایع اسهال مسافرین است و یکی از علل مهم اسهال در نوزادان نیز می باشد فاکتورهای کلونیزاسیون ETEC اختصاصی انسان سبب تسریع و افزایش چسبندگی ETEC به سلول های اپنیال روده کوچک می شوند. برخی از نژادهای ETEC تولید اگزوتوکسین حساس به حرارت به نام LT ( با وزن ملکولی 80 هزار) تولید می کنند که تحت کنترل ژنتیکی یک پلاسمید قرار دارد.

مکانیسم ایجاد بیماری:
LT از دو زیر واحد تشکیل شده است که زیر واحد B به گانگلوزید Glm1 در حاشیه مسواکی سلول های اپیتلیال روده کوچک می چسبد و ورود زیر واحد A را ( با وزن ملکولی 26 هزار تن) به داخل سلول تسهیل می نماید که این جز آخر ادنیلیل سیکلاز را فعال کرده و باعث افزایش CAMP می شود. در نتیجه آب و یون کلر برای مدت طولانی افزایش یافته و باعث جلوگیری از باز جذب مجدد سدیم می گردد. مجرای روده با تجمع مایع متسع شده و افزایش تحرک و اسهال به دنبال آن ایجاد می شود که برای چندین روز طول می کشد.
LT خاصیت آنتی ژنیکی داشته و با انتروتوکسین ویبویکرا واکنش متقاطع دارد. LT موجب تولید آنتی بادیهای خنثی کننده سرمی ( وشاید روده ای) در فردی که قبلا دچار عفونت با ETEC بوده می گردد و افراد ساکن در مناطقی که در انها شیوع بالای این عفونت ها وجود دارد محتملا دارای آنتی بادی ضد این ارگانیسم ها هستند و کمتر مستعد ابتلا به اسهال هستند.

معیار سنجش میزان کlt عبارتند از:
1- تجمع مایع در روده حیوانات آزمایشگاهی
2- ایجاد تغییرات سلولی دیپیک در کشت با سلول های تخمدانی هامسترچینی یا دیگر رده های سلولی.
3- تحریک تولید استروئید در کشت سلول های توموری آدرنال
4- آزمایشات ایمونولوژیک و اتصالی با AB سرمی استاندارد ضد LT
تمامی این آزمایشات در آزمایشگاههای مرجع صورت می پذیرد.

برخی از نژادهای ETEC انتروتوکسین مقاوم به حرارت به نام STA تولید می کنند ( با وزن مولکولی 1500-4000 تولید می کنند که تحت کنترل ژنتیکی گروه ناهمگونی از پلاسمیدها قرار دارد. Sta گوانیلیل سیکلاز را در سلول های اپتیلیال روده فعال می کند و موجب ترشح مایع می گردد.
انتروتوکسین مقاوم به حرارت دیگری به نام سtb در موجود زنده موجب تحرک ترشح مایع در مدتی کوتاه بدون دخالت نوکلئوتید حلقوی می گردد.
سویه هایی از ETEC که تولید lt توام با sta زا دارند اسهال شدیدتری را هم ایجاد می کنند و قابلیت کلونیزاسیون را نیز دارند.
برای پیشگیری از اسهال مسافرتی مراقبت در انتخاب و مصرف غذاهایی که بالقوه ممکن است به etec آلوده باشند بسیار توصیه شده است مصرف پیشگیرانه داروهای ضد میکروبی می تواند موثر باشد اما منجر به افزایش مقاومت آنتی بیوتیکی در باکتری می گردد و احتمالا در همه موارد نباید تجویز بشود. وقتی اسهال ایجاد می شود درمان آنتی بیوتیکی به طور موثری مدت بیماری را کوتاه می کند.

Epec: این نوع E.coli باعث بروز اسهال در مهد کودکها و همچنین عامل معمولی اسهال در کودکان به ویژه نوزادان در کشورهای در حال توسعه و پیشرفته می باشد که به صورت اسپورادیک و اپیدمیک بروز می کند این سروتیپها معمولا در روده افراد طبیعی وجود ندارد.
تغذیه با شیر مادر درصد بروز این اسهال را کاهش می دهد علائم پس از یک دوره کمون 1-2 روزه شروع می شود. مدفوع اسهالی اغلب حاوی موکوس می باشد ولی خون ندارد گرچه این بیماری معمولا خود محدود شونده است ولی اسهال ممکن است تا هفته ها باقی بماند.

EPEC به سلول های مخاطی روده کوچک می چسبد عواملی که توسط کروموزوم کد می شوند موجب چسبندگی محکم باکتری به مخاط می گردند. از دست رفتن میکروویلی ها تشکیل پاهای فیلامانی از جنس اکتین یا ساختمان های شبه فنجانی و گاهی ورود EPEC به داخل سلول های مخاطی دیده می شود. با استفاده از میکروسکوپ الکترونی در بیوپسی ضایعات روده کوچک ضایعات بارز و مشخص را می توان دید. اسهال ناشی از EPEC با چندین سروتیپ اختصاصی E.coli مرتبط بوده است این نژادها به وسیله آنتی ژن o و گاهی آنتی ژن h شناسایی نوع می گردند.

یک مدل عفونت دو مرحله ای با استفاده از سلول های HEP-2 نیز می تواند رخ دهد. آزمایشات شناسایی EPEC درآزمایشگاههای مرجع انجام می شوند با استفاده از درمان آنتی بیوتیکی می توان مدت اسهال ناشی از EPEC را کوتاه کرد و اسهال مزمن را درمان نمود.
DAEC,EAEC این پاتوتیپ ها اصلا در کشور های درحال توسعه یافت شده و اکثرا اطفال خردسال را درگیر می کند. همچنین باعث بروز اسهال در مسافرین می شود. بیماری بالینی بیشتر به صورت اسهال دایمی است. بیماری خود محدود شونده بوده و نیازی به درمان به طور معمول ندارد.
EIEC: یکی از عوامل ناشایع اسهال بوده و به ندرت در ایالات متحده مشاهده می شود و تعداد کمی از موارد همدگیری ناشی از مواد غذایی آلوده شرح داده شده اند. در کشورهای در حال توسعه بیمرای اسپورادیک در اطفال و مسافرین گاها دیده می شود. (5)

علائم پس از یک کمون 3-1 روزه بروز می کند اسهال ترشحی ممکن است به کولیت التهابی منجر شده که با تب درد شکم- تنسموس- مدفوع کم حجم و موکوسی خون و سلولهای التهابی مشخص می گردد علایم خود محدود شونده بوده و به مدت 7 تا 10 روز طول می کشد.
بیماری بسیار مشابه شیگلوز می باشد.
اپیدمیولوژی پیشگیری و کنترل:

باکتریهای روده ای طی چند روز پس از تولد در دستگاه گوارش طبیعی مستقر می شوند و از آن پس پخش عمده ای از فلور طبیعی هوازی را تشکیل می دهند. E.Coli سر دسته این باکتریهاست وجود باکتریهای روده ای در آب یا شیر نشانگر آلودگی آنها از طریق فاضلاب یا سایر منابع آلوده کننده است. از آنجا که با فلوز طبیعی داخل بدن سروکار داریم اقدامات کنترلی عملا قابل انجام نیست. سروتیپهای انتروپاتوژنیک اشرشیا کولی باید همانند سالمونلاها کنترل شوند(2).

شیگلا: باسیل g روده ای غیر متحرک و لاکتوز (-) می باشد که در شرایط هوازی بهتر رشد می کند و باعث بیماری شیگلوز می شود.
در واقع یک کولیت التهابی عفونی حاد است که به علت عفونت با یکی از سوشهای شیگلا ایجاد می شود این بیماری دسانتری باسیلی نامیده می شود ولی در واقع در اکثر بیماران تنها اسهال خفیف آبکی داشته و هرگز علائم دسانتری را نشان نمی دهد. بیماری قابل سرایت از انسان به انسان می باشدو

تظاهرات بالینی: شیگلوز در ایالات متحده اصولا ناشی از S.sonneI بوده و یک بیماری مسافرتی است که خود را به شکل یک اسهال غیرخونی محدود شونده همراه به نوتروفیل های فراوان در مدفوع نشان می دهد باعث بروز تب و اسهال آبکی می شود که به سمت اسهال خونی و دسانتری پیشرفت می کند. (6)
در کودکان کم سال تب گاهی به 40 تا 41 درجه رسیده و ممکن است سبب تشنج جنرالیزه می گردد تشنج به ندرت تکرار شده و یا موجب عوارض جدی می شود. مشخص دسانرتی دفع مکرر (10 تا 30 بار در روز) و مدفوع کم حجم می باشد. (4)

مدفوع حاوی خون و موکوس و چرک است این اسهال توام با کرامپهای شکم و تنسموس (درد فشاری در زمان مدفوع که به خصوص در بچه ها می تواند سبب پرولاپس رکتوم شود) می باشد. بیماران مبتلا به موارد خفیف اسهال غالبا ظرف چند روز تا یک هفته بدون درمان خاصی بهبود می یابند شیگلوز شدید ممکن است منجر به اشباع و پارگی کولون گردد که از عوارض کشنده بیماری می باشد. در آندوسکوپی مخاط دچار خونریزی بوده و توام با ترشح موکوس وزخمهای موضعی می باشد که گاه در روی آنها اگزودا وجود دارد.
عفونت های شیگلایی تقریبا همیشه محدود به دستگاه گوارش هستند . تهاجم به جریان خون به ندرت وجود دارد. شیگلا به شدت آلوده کننده است تعداد باکتری لازم برای ایجاد عفونت محدود به3 10 ارگانسیم است (در حالی که این تعداد برای سالمونلا و ویبریو معمولا 5 10 تا 8 10 ارگانسیم می باشد)

مکانسیم اساسی بیماری زایی عبارت است از تهاجم به سلولهای اپیتلیال مخاطی (مثلا سلولهای M) از طریق تحریک عمل فاگوسیتوز فرار از واکوئل فاگوسیتی تکثیر و انتشار در درون سیتوپلاسم سلول اپیتلیال و راه یافتن به سلول های مجاور (5)
تشکیل میکروآبسه ها در دیواره روده بزرگ و ایلئوم انتهایی منجر به نکروز لایه مخاطی ایجادزخم سطحی- خونریزی و تشکیل یک غشای کاذب بر روی منطقه زخمی شده می گردد. این لایه از فیبرین لکوسیت ها بقایای سلولی یک غشاء مخاطی نکروزه شده و باکتری تشکیل شده است.
وقتی این واکنشها فروکش می نماید بافت گرانولاسیون زخم را پر می کند و بافت اسکار تشکیل می شود(4و5).
سموم:
الف) آندوتوکسین: طی عمل اتولیز همه شیگلاها لیپوپلی ساکارید سمی زخمی را آزاد می کنند این اندوتوکسین احتمالا در تحریک و آسیب دیواره روده ای نقش دارد.

 

کلمات کلیدی :